甲状腺结节.

1甲状腺结节的诊治(thyroidnodule)内容概述分类诊断治疗特殊问题一、定义甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。不同检查方法,甲状腺结节表现不同触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域不同检查方法之间，结节发现情况不一致查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示，少见查体未触到结节，但超声检查发现结节，常见查体触到单个结节，但超声检查提示有多个结节二、流行病学尸体解剖：50.5%人群普查可触及：3-7%超声发现非触及：20-70%绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5-15%。随年龄增大而增加男女比可达到1:4超声触诊检出率取决于检测方法!!!三、病因及分类依病因分为：增生性结节性甲状腺肿肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤囊肿炎症性结节（慢性甲炎、亚甲炎）四、诊断核心：鉴别结节的良、恶性。详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。五、临床表现查体或超声检查发现；多数无症状；极少数有局部压迫表现；少数有甲状腺功能异常，甲亢（多数为良性）或甲减（多数为炎症）表现。六、病史重点关注：年龄：一小一大性别：男性头颈部放射线检查治疗史结节大小、多少、增长速度局部症状：如疼痛甲状腺功能异常相关症状家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多发性息肉病、Cowden病和Gardner’s综合征。七、体格检查应重点关注：结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大（尤其是圆形肿大的淋巴结）等提示良性结节可能的临床证据（不是绝对的）有桥本氏甲状腺炎（但可合并甲状腺肿瘤）、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史有甲亢或甲减的症状痛性结节或质地柔软的结节提示恶性病变可能的临床证据有颈部放射线检查治疗史有甲状腺髓样癌或MEN2家族史年龄小于20岁或大于70岁男性结节短期内明显增大出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难结节质地硬、形状不规则、固定伴颈部淋巴结肿大（尤其注意淋巴结形状：长或圆）八、实验室检查甲状腺功能检查所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定。绝大多数恶性结节患者甲功正常。如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都为良性。血清TPOAb和TgAb检查是桥本甲状腺炎的临床诊断指标。但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。Tg测定的意义多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高（与甲状腺大小有关），测定Tg对鉴别结节的良、恶性帮助不大，但可作为分化型甲状腺癌术后随访指标。血清降钙素水平的测定对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。MTC以外疾病也可以引起CT增高，包括：①小细胞肺癌、支气管和肠道类癌和所有神经内分泌肿瘤②良性C细胞增生，见于自身免疫性甲状腺疾病，分化型甲状腺癌③其它疾病：肾病（严重肾功能不全）、高胃酸血症、高钙血症、急性肺炎、局部或全身性脓毒血症九、辅助检查高清晰甲状腺超声检查甲状腺核素显像甲状腺MRI和CT检查甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）高清晰甲状腺超声检查是评价甲状腺结节简单最敏感的检查方法。不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查。报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。正常甲状腺甲状腺腺瘤甲状腺癌高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征微小钙化；结节边缘不规则；结节内血流信号紊乱低回声回声异质性边缘不规则腺体外延伸横截面前后径大于左右径（躺着比站着好）甲状腺右叶内低回声结节，边界模糊，内部可见大量微小钙化，呈散在或簇状分布；彩色多普勒超声显示内部及周边少许点、条状血流，病理诊断为甲状腺乳头状癌低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中；低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱。高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征评价：三个特征特异性高，均达到80%，但敏感性较低，29%-77.5%。单独一项特征不足以诊断恶性病变。但如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%。甲状腺核素检查甲状腺核素静态显像临床应用：1、诊断异位甲状腺及确定颈部结节与甲状腺的关系2、甲状腺结节功能的判断和良、恶性鉴别热结节温结节凉冷结节3、功能性甲状腺癌转移灶的诊断和定位4、亚急性甲状腺炎的辅助诊断5、甲状腺估重6、甲状腺缺如或发育不良的诊断甲状腺核素显像依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。“热结节”占10%，“冷结节”占80%。热结节”中99%为良性，恶性极为罕见；“冷结节”中恶性率5％－8％。因此，用“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。甲状腺核素检查甲状腺亲肿瘤核素显像在甲状腺静态显像显示肿瘤部位为核素分布稀疏区或缺损区，可再注射亲肿瘤显像剂，如上述区域出现核素填充现象，视为亲肿瘤显像阳性，提示该肿瘤恶性病变的可能性大。201Tl(铊）、99mTc-MIBI阳性提示分化型甲状腺癌，特异性80-90%99mTc(V)-DMSA阳性提示甲状腺髓样癌灵敏度80%特异性100%99mTc-奥曲肽和131I-MIBG可用于甲状腺髓样癌诊断甲状腺核素检查甲状腺正电子发射断层显像（PET)原理：不主张常规使用PET检查诊断原发甲状腺癌，尤其是分化好的甲状腺滤泡癌和甲状腺乳头状癌，但对未分化癌、髓样癌，PET检查有意义。PET在甲状腺癌术后复发和转移灶的检测可作为131I全身显像的补充，适用于：①Tg升高131I全身显像阴性②甲状腺髓样癌CT升高转移灶探测③131I全身显像已发现肿瘤复发或转移，PET有可能发现更多的转移灶1-2%阳性率，30左右%为恶性。甲状腺MRI和CT检查在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。在评估甲状腺结节与周围组织的关系（术前），特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有诊断价值。肿瘤形态规则，边界清楚，周围组织界限清晰，气管受压移位瘤内明显强化，包膜完整，边界清楚左侧甲状腺腺瘤左侧甲状腺乳头状癌包膜不清楚，边界不清,密度不均右侧甲状腺乳头状癌包膜不完整癌肿无包膜，边界不清楚，右侧甲状腺乳头状癌增强扫描癌瘤无包膜，侵及正常甲状腺组织，癌块形态不规则，血供丰富左侧甲状腺乳头状癌癌瘤突破包膜，实性肿块内呈不均匀片状强化左侧甲状腺乳头状腺癌，左下颈部淋巴结转移甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法文献报道敏感性83%，特异性92％怀疑恶性变者均应进行FNACFNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案值得注意是FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）结节1cm；不能触及的结节应在B超引导下。多个结节时应选择有可疑恶性征象的结节穿刺。多个结节时如超声征象一致，选择最大的结节穿刺。多个结节时如超声征象不一致，选择与其他结节不同的结节穿刺。甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC）FNAC的检查结果：①良性病变70%②恶性病变5-10%③疑似恶性病变④不能诊断（因为标本取材不满意），5-15%操作者经验不足、抽吸物太少、肿物太小、存在囊变重复操作，超声引导指南中的专家建议分为7个等级分别是：A级（有确凿的证据表明应该采取某种诊治方法，该方法肯定有效），B级（有研究证实某种诊治方法有效，但是研究的病例数和一致性等还相对欠缺），C级（根据ATA专家的观点，建议采取某种诊治方法，该方法应该有效），D级（根据ATA专家的观点，建议不要采取某种诊治方法），E级（有研究证实不应该采用某种诊治方法，该方法无效），F级（有确凿的证据表明不应该采取某种诊治方法，该方法对预后没有任何益处），I级（正面观点和反面观点同时存在，无法做出建议，或可做可不做）。值得注意的几点结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见；结节的良、恶性与结节是否可触及无关；结节的良、恶性与结节单发或多发无关；结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关；良恶性结节可同时存在。十、治疗依据治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和FNAC的结果而定。治疗甲状腺恶性结节的处理良性结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理妊娠期间甲状腺结节的处理甲状腺恶性结节的处理绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法（包括碘131清甲治疗）。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗。良性结节的处理绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗。需要随诊，每6月-12月随诊一次。甲状腺超声检查，必要时重复FNAC。只有少数患者需要手术(如有压迫症状）、药物和PEI等治疗。良性结节的几种治疗方法L-T4抑制治疗手术治疗超声引导下经皮酒精注射（PEI）放射性131碘治疗L-T4抑制治疗目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生。总体效果不理想不良反应明确不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性结节。L-T4抑制治疗适用于生活在缺碘地区；结节体积小，且年纪轻；结节功能非自主；不适于：血清TSH水平1mU/L且年龄大于60岁的男性患者绝经后妇女合并心血管疾病合并骨质疏松合并全身性疾病L-T4抑制治疗如果L-T4治疗3～6个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行FNAC。手术治疗——适应证甲状腺结节患者出现局部压迫症状伴有甲状腺功能亢进结节进行性增大FNAC提示可疑性癌变超声引导下经皮酒精注射（PEI）是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果。实性良性结节不推荐使用本法。注意：PEI治疗前，一定要先做FNAC检查，一定要在除外了恶性变之后，才能实施PEI！！！PEI前应详细了解结节的位置、大小、形态、边缘和血流状态。操作过程中应始终监测穿刺针尖的位置，确保针尖位于结节内部。应注意患者的反应，患者一旦出现严重疼痛、咳嗽或发音变化等表现，应立即停止操作。应由有经验的医师实施。放射性131碘治疗目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态。有效性高达80%-90%。适用于自主性高功能腺瘤；毒性结节性甲状腺肿功能正常甲状腺肿伴结节，也可考虑不适于结节巨大者禁用于妊娠和哺乳期妇女！！！放射性131碘治疗可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查。重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗。儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节相对少见，恶性率高于成年人，癌肿占15％。对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查。当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗。妊娠期间甲状腺结节的处理妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同。妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131碘治疗。FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。恶性结节手术时间：在妊娠的3－6个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行。如不怀疑恶性或无明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行，并与患者