3保险责任及损失的审核

$3保险责任及损失的审核保险责任及损失的审核是涉及到标的出险后是否赔偿以及赔多赔少的大问题，必须慎重对待.要搞好审核必须要求有关人员，熟悉并正确理解保险条款和有关的法律知识、熟悉和了解常规灾害和意外事故的特点与影响、具有一定的科学技术知识,认真细致的对每一公估案例进行分析、研究.审核主要包括以下几个环节：一、单证核查根据中华人民共和国保险法第二十二条规定：“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”单证核查是公估过程中的重要环节，我们不但要仔细查看每一张单证，每一项数字、每一个印章，每一个签名的真伪性和有效性，而且还要将几张单证对照联系起来核查逻辑性与正确性，从中发现疑点，查找问题。核查单证主要核查：1、齐全性:应核查单证是否已经齐全?有否将关键单证损漏了?2、有效性：每张单证是否符合规定要求？是否是标准的格式？是否有必要的印章？经办人是否签了字？是否有涂改或弄虚作假迹象？3、正确性：单位名称、时间、数量、以及价格等是否正确、合理等？4、合理性：几张单证相互间在时间、空间、数量、品种等方面有没有矛盾与冲突？不同的险种在标的出险时提供不同的单证，对财产险应提供的主要单证有保单、事故报告、出险证明（火损需消防部门证明、盗窃需派出所等公安部门证明）、资产负债表、固定资产账册、库存帐册、报损设备清单、价格合同（或证明）、检验单、报损关键设备的技术资料以及施救费用单证等,必要时尚需要提供维修记录。对于船舶、公路运输尚要提供驾驶员等职业证件，车辆、船舶原始完好证件、公路交警或港督事故处理记录等。这里举几个例子于以说明：案例1、1996年6月某单位将一批货运到四川，需要办保险。一个星期后，该批货运到了四川省某市，但货少了很多，被保险人向保险公司提出索赔，在仔细核查保单时发现保单号的连续性?有总是载，再仔细深入调查发现这是一件保险欺骗案。某保险公司的代办点负责人（也即某运输公司的业务经理）在离开代办点时，没有及时交出剩余的保险凭证和有关印章。实际上是先出险后，再补填的方法来进行非法索赔。案例2、1998年九江大水，某公司向保险公司投保财产险并且附加机损险。出险前将控制板等贵重部件卸下移至高处，出险后在恢复生产过程中烧毁了一部分控制板和少量变频器，但是该公司将历年生产过程中损坏的、替换下来的部件都一起划入这次灾害中报损。我们在查勘时分别向总经理、工程师、外单位维修人员、维修工进行了座谈和调查，重点突出设备的恢复过程，查问了恢复时每次最多试几块板？具体怎么调试法？以前有多少板是坏的？哪里检修？费用多少？输入输出主要连接部件是什么？恢复前部件进行了哪些检验？特别当查到同一种类型板损坏有不少是超过二块，而且板上损坏元件又各不相同时，发现该公司报损单有严重虚假行为，最后该公司总经理也不得认错误。二、保险责任审核保险责任审核是涉及保险标的出险后是否赔偿的大问题，必须慎重对待.要搞好保险责任的审核，必须要求公估师熟悉并正确理解保险条款和有关的法律知识、熟悉和了解常规灾害和意外事故的特点、性质及对标的的影响，并应具有一定的科学技术知识，工作踏实认真，善于收集与听取各方面的观点与意见。特别应该指出的，除非已经获得确实过硬的依据，在没有作出最后的结论之前，不宜将除外责任轻易告知被保险人。在没有完全肯定的情况下，不能轻易下结论。还应该看到除外责任时，公估人的主要工作是做好被保险人思想的转变，尽量和被保险人充分交流观点、听取意见，同时做好介释工作尽量获得他们的理解。这是一项艰巨的工作，因此为了做好保险责任的审核建议如下：1、首先要查清被保险人是否具有保险利益.保险法中明确规定，“投保人对保险标的应具有保险利益”，“不具有的，保险合同无效”。投保人、被保险人具有保险利益之后，可防止道德风险的发生，也可有利于界定损失、??补偿的程度、并防止赌博行为。保险利益可以以现有的经济利益，也可以预期的、责任的或合同的利益形式存在。但它必须是合法的（也即被保险人对保险标的具有法律上承认的、确定的、可以计算的和经济上的以货币计量的）利益.如果被保险人对保险标的没有经济利益，则即使标的出险保险人也不负责赔偿责任。但是应该注意到运输险和一般的财产险不同，运输险中保险标的转移仅需对保单进行背书即可，而不一定要征得保险人的同意。但是在保险标的出险时，被保险人必须具有保险利益这一点是相同的。2、重点审核造成标的出险的原因是否属于保险人承保的风险因素，也即应该区别可能导致被保险人损失的风险、可保风险以及保险双方最后签约定下的承保风险之间的差异。可能导致被保险人发生损失的风险因素很多，它不等同于可保风险。可保风险是指保险市场上可接受保险的风险.不同险种承保不同的风险，可保风险主要承保自然灾害与意外事故，自然灾害比较明确地列于保险责任或者除外责任条款内，意外事故必须符合外来性、不可预见性和不可抗拒性的三个特征。同一险种尚可能有不同的附加险或者附加条款，而承保风险是指具体的保险人可以同意承保的风险，它已明确的列在保单指定险种的条款或有关的附加条款上。不在承保风险范围内的风险因素所引起的事故，则不属于保险人补偿范围内。导致标的出险有多个原因时，要全面分析主客观原因，找出导致损失的主要原因。例如海上货运时货物发生腐烂，此时需要区别是由于海水浸泡引起，还是货物装船前湿度就过高引起。3、应审核保险合同是否属于无效合同.合同的无效可能由于合同违反法律或者行政法规，或者采用欺诈、胁迫手段签订,或者由于违反国家与社会公共利益而引起。4、应核查持有保险财产的主体的合法性.也即保险人对保险财产是否合法持有以及要求赔偿的人是否有权利提出索赔请求.在货运险中索赔人的资格审查更需谨慎，因为他们可能是投保人、发货人、托运人、承运人、收货人、保险经纪人或者业主。虽然绝大多数情况下发货人为投保人、收货人为被保险人，但是也有例外，因此一切以单证及保险单为准。5、应该核查保险事故是否发生在保险合同的有效期内.特别应注意保险期限的起始段和终止段。保险的赔偿以保险事故发生的时间为准，如果事故发生在有效期之内，损失出现在有效期之后，则应当负责补偿。在对外保险业务中，为了便于正确区别通常将保险起始与终止的时刻都定在中午12点。6、应注意时效，每一份保单都有时效，时效包括出险后允许最长报案的间隔时间以及索赔时效。索赔时效是指法律规定的权利人行使权利受法律保护的期限，例如机动车辆险出险后必须在24小时之内报案。国内水路、陆路等货物运输险中规定了三个时效：第3条“保险货物运抵目的地后，如果收货人未来得及时提货，则保险责任的终止期最多延长至以收货人通知单后?部15天为限（以邮戮日期为准）。第10条“货物运抵保险凭证及载明的目的地的收货人在当地的第一个仓库或储存处所时起，收货人应在10天内向当地保险机构申请并?全国检验受损的货物，否则保险人不预受理。”第16条“被保险人从获悉或应当获悉货物遭受损失的次日起，如果经过180天不向保险人申请赔偿，不提出必要的单证或者不领取应得的赔款，则视为自愿放弃权益。”财产险及海洋运输的索赔时效均为2年。7、应核查保险事故是否发生在保险合同中注明或限定的地区或空间，不同的地区具有不同的风险，因此任一保单都严格限定了承保的区域，不在限定承保的区域出险时保险人可以不承担事故责任。例如国内水路、陆路货物运输保险条款，第三条规定：“保险责任的起运期，是自签发保险凭证和保险货物离起运地发货人的最后一个仓库或储存处所时起，至该保险凭证上注明的目的地的收货人在当地的第一个仓库或储存所时终止。”产品责任险中第三条除外责任中规定：“产品仍在制造或销售场所，尚未转移至用户或消费者手中时所造成的损失赔偿责任”。“在港、澳、台地区以及中华人民共和国境外使用产品，发生的损害赔偿和费用”。财产险中限于保单上注明标的存放的地点。8、尚应审核保险事故发生的结果是否构成了要求赔偿的条件。如果出险后的损失小于或等于保单上规定的免赔额，保险人仍不予以补偿，免赔额的大小在每张保单中已经商定好、并已注明，在具体计算中还应注意绝对免赔额还是相对免赔额。9、尚应核查被保险人有否履行保险法及保险合同中规定的义务，最关键的是如实告知义务。a、最大诚信原则（保险法第27条）被保险人在保险活动中不得有欺诈、隐匿或者伪造证据行为,特别对于那些高风险或者重要细节必须在投保时向保险人申报（我国实行询问告知义务）。如果投保人（或被保险人）故意不履行如实告知义务的，保险人有权解除合同，不是还保费，?出不承担保险责任。如果投保人（或被保险人）过失不履行如实告知义务的，保险人有权解除合同，不是还保费，?必不承担出保险责任。如果投保人（或被保险人）违反不履行如实告知义务的，保险人有权解除合同，可以不退保费，?不得承担保险责任。例如，机损险保时，被保险人没有将机器的严重质量问题如实向保险人说明，而在保险期时发生保险事故，保险人可以不承担补偿责任。b、危险程度增加通知义务（保险法第三章16条、36条）在实际经营或生产过程中由于生产设备、原材料或生产工艺的变更。导致危险程度的增加，必须及时通知保险人。保险人可以采用中止保险合同或者提高保险费等办法。当标的危险程度增加故意未进行通知的，出险时保险人可以不承担补偿责任。c、事故隐患整改义务（保险法第13条）尤其当保险人已经向被保险人提出了消除不安全因素的建议后，被保险人仍置之不理，当标的出险时，而且确实是由于该不安全因素引起，则保险人可以不承担主要赔偿责任。d、维护保险财产安全，避免扩大损失的义务（???）。e、缴付保险费的义务（?）。10、应提防保险欺诬?陷诈是指投保人或被保险人以非法占有保险赔款为目的,采取各种欺诈手段，骗取保险赔款的违法犯罪行为.保险法第27条列举了三种保险欺诈行为。保险法第三章131条及刑法（97年）对保险欺诈行为指出应该依法追究刑事责任。保险欺诈的主要表现形式有：a、故意虚构保险标的骗取保险金。（如案例XX）b、编造发生保险事故骗取保险金。c、故意制造保险事故骗取保险金。d、在事故发生后以伪造、变造、有关证件资料、实物或其它证据，编造虚假的事故原因或不确当的夸大损失程度，骗取保险金，这种形式发生最多（如案例XX9）。上述10点在保险责任审核过程中必须慎之又慎。既要认真、负责、科学地进行，善于发现线索、抓住重大凝点，追查到底；也要确实取得真凭实据，不能凭想像、猜测、无限扩大疑点如果我们在这方面处理不当，不但会造成被保险人剧烈的反感，也会给保险人的今后业务工作造成严重不良的后果。综合以上在责任审核过程中,应突出保险责任范围、除外责任范围、可保利益（人、地、时物）和被保险人应尽的义务.在处理保险责任时，还应注意到各种险种之间的差异。例如财产险和机损险它们俩的保险责任,既相互除外，又相互补充.这意思是在财产险里是保险责任的风险事故，在机损险里却变成了除外责任的风险事故，反之也然。因此，对一套机器设备为求得全面的保险保障应同时投保这两种险种.此外，在实际理赔公估过程中我们经常会碰到引起标的出险的风险事故与保险条款中的保险责任进行一一核对时,发现有些风险事故既不在保险责任范围内，也不在除外责任范围之内.因此我们还应注意到财产综合险与财产一切险之间的差异。在财产综合险中，保险责任采用列举方式.也即如果发生了保单上在保险责任范围列举上的风险事故，保险人负责赔偿；否则不予赔偿.而在财产一切险中如果发生了除外责任范围内列举上的风险事故，而导致标的受损，则保险人不负责赔偿，否则应予以赔偿。严格来说,从有无保险利益的观点来分析,在运输险中还应考虑到是由,谁来投保.例如两张起运与到货地点都相同的保险单，如果该运输险的投保是由卖方来办理，则保险责任是货物从离开发货人的仓库就开始；因为从这时起他就有保险利益，但当由买方来办理时,则保险责任应从货物吊到运输工具时才开始，因为在那个时候他才有保险利益，他才承担风险。以下对保险责任的核查举几个例子予以说明：案例11997年某公司将动力电缆运至天津，投保国内水路、陆路