第七章病人的清洁与护理

1第七章病人的清洁与护理第一节口腔护理一、口腔的生理解剖特点（自学）二、口腔的评估WHO对口腔健康标准的定义：牙齿清洁、无龋洞、无疼痛感，牙龈颜色正常、无出血现象。（一）口腔状况的评估评估的内容：口唇、口腔粘膜、牙齿、牙龈、舌、口腔的气味。（二）评估的方法（三）影响口腔卫生的因素1．缺乏口腔保健的知识和方法2．疾病的影响疾病的原因不能很好地保持口腔卫生。例如：禁食、昏迷、鼻饲、生活不能自理的病人。三、口腔的清洁护理（一）口腔卫生指导1．沟通2．健康教育：指导病人每日晨起、晚上临睡前刷牙，饭后漱口，睡前不应进食对牙齿有刺激性或腐蚀性的食物，减少食物中精致糖类及碳水化合物的含量。（二）义齿的清洁与护理使用者白天应佩戴义齿，以增进咀嚼功能，并保证有良好的口腔外观。晚上将义齿取下，使牙床得到保养。义齿取下后应存放于床头桌上有标记的2冷水杯中，以防丢失和损坏，每日换水一次。义齿不可浸入热水中，不可用乙醇等消毒液消毒，以免变色、变形和老化。（三）特殊口腔护理特殊口腔护理主要适用于：昏迷、禁食、鼻饲、危重、高热、口腔疾患、术后等生活不能自理的病人。【目的】1.保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症。2.去除口臭、牙垢，增进食欲，保证病人的舒适。3.观察口腔内的变化，提供病情变化的动态信息。【评估】1.身体状况病人的病情、自理能力、合作程度等。2.口腔情况包括口唇、口腔粘膜、牙、牙龈、舌、扁桃体、口腔气味等。3.病人的心理反应。【准备】1．护士准备衣帽整齐，洗手，戴口罩。2．用物准备（1）口腔护理盘（2）常用漱口液：表14-1。（3）外用药：按需准备。常用的有：液体石蜡、冰硼散、西瓜霜、新霉素、锡类散等。3．病人准备了解口腔护理的目的和方法；取舒适的体位。34．环境准备床旁桌上无多余用物，便于放置口腔护理盘，以方便操作。表14-1口腔护理常用漱口溶液名称作用生理盐水清洁口腔、预防感染1%～3%过氧化氢溶液除臭、抗菌1%～4%碳酸氢钠溶液适用于真菌感染0.02%呋喃西林溶液清洁口腔，广谱抗菌2%～3%硼酸溶液防腐、抑菌0.1%醋酸溶液适用于绿脓杆菌感染0.08%甲硝唑溶液适用于厌氧菌感染【操作步骤】见表14-2【注意事项】1.擦洗动作要轻柔，特别是对凝血功能不良的病人，防止碰伤粘膜及牙龈。2.昏迷病人禁忌漱口，需用张口器时，应从臼齿处放入。牙关紧闭者不可使用暴力使其张口，以免造成损伤。3.擦洗时须用血管钳夹紧棉球，每次只夹一个，防止棉球遗留在口腔内，棉球不可过湿，以防病人将溶液吸入呼吸道。4.如有活动义齿，应先取下浸泡在清水中保存。5.传染病人用过的物品按隔离消毒原则处理。4第二节头发护理保持头发的清洁、整齐是人们日常清洁卫生的一项重要内容。头发不洁，除散发难闻的气味外，还可导致脱发和其它头皮疾患。干净整齐的头发不但可以预防感染的发生，还可以使人感到舒适、增强自信。对于病情较重、生活自理能力下降的病人，护士应协助进行头发护理。一、头发的生理解剖特点（自学）二、头发的评估（一）头发状况的评估头发的分布、浓度、光泽和弹性，头皮有无瘙痒和头屑情况。（二）影响病人头发清洁的因素1．病人及家属对头发清洁的知识和方法的了解程度。2．病人的自理能力和病情。三、头发的清洁护理三、床上梳发、洗发【目的】1.使头皮整齐、清洁，减少感染的机会，2.按摩头皮，刺激头部血液循环，促进头发的生长及代谢。3.维护病人的自尊和自信。【评估】1.头发情况头发的发布、浓密程度、长度、光泽、卫生情况等2.头皮情况病人头皮有无搔痒、感染和损伤。53.病人的病情、自理能力、心理反应及合作程度等。【准备】1．护士准备衣帽整齐，洗手，戴口罩。2．用物准备3．病人准备（1）床上梳发：病情允许，可坐起或摇起床头，半坐卧位（2）床上洗发：按需要给予便盆，协助病人排便。4．环境准备宽敞、明亮。床上洗发时应先关好门窗，调节好室温（22～26℃）。【操作步骤】见表14-3和表14-4【注意事项】1.操作中应随时观察病人的病情变化，如病人出现异常时，应停止操作。2.注意室温和水温，及时擦干头发防止病人受凉。3.洗发时间不宜过长，以免病人疲劳。4.防止水流入眼及耳内，避免沾湿衣服和床单。四、灭头虱、虮法（自学）【目的】1.消灭头虱、虮，使病人舒适。2.预防头虱、虮在人群间传染。3.预防某些疾病的传播。【评估】61.病人的病情及合作程度2.头发上虱、虮的分布情况【准备】1.护士准备穿隔离衣，戴手套2.用物准备3.病人准备必要时应动员病人剪短头发，剪下的头发应用纸包裹焚烧4.环境准备关闭门、窗，调节室温。【操作步骤】见表14-5。【注意事项】1．操作中应注意病人的心理变化，保护病人的自尊心。2．虱子可以接触传染，所以操作中护士应注意保护自己不被传染。3．涂抹灭头虱药时，应注意观察病人的局部和全身反应。第三节皮肤护理皮肤与其附属器构成皮肤系统。皮肤是人体最大的器官，完整的皮肤具有保护机体、调节体温、吸收、分泌、排泄及感觉等功能。一般情况良好，有自理能力的病人，可采用淋浴或盆浴，病情较重、长期卧床、活动受限、生活不能自理的病人，可选用床上擦浴。一、皮肤的结构与功能（自学）（一）皮肤的结构表皮、真皮、皮肤的附属器、皮下组织（二）皮肤的功能保护、调节体温、分泌和排泄、吸收、感觉功能。7二、皮肤的观察与评估（一）颜色重点观察颜面、口唇、睑结膜、甲床等部位。1.苍白：常见于休克或贫血的病人2.发绀：多见于缺氧和亚硝酸盐中毒的病人。3.发红：多见于高热的病人4.黄疸：多见于胆道疾病、肝功能障碍和大量溶血5.色素沉着：多见于内分泌疾病（二）温度（三）水肿（四）弹性皮肤弹性下降，多见于老年人和脱水病人（五）完整性（六）感觉功能三、皮肤的清洁护理（一）淋浴或盆浴【目的】1.清洁皮肤，促进病人生理和心理上的舒适，增进健康2.促进皮肤的血液循环，增进皮肤的排泄功能，预防感染和压疮等并发症的发生。【评估】1.病人的机体状况及自行完成沐浴的能力。82.皮肤的清洁状况及有无异常改变。3.病人的清洁习惯及对清洁卫生知识的了解程度。【准备】1．用物准备2．病人准备协助了解沐浴的目的，做好准备。沐浴须在进食1h后进行，以免影响消化。3．环境准备调节室温到22℃～26℃，水温维持在40℃～45℃，也可按病人习惯调制。【操作步骤】见表14-6。【注意事项】1.妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴。2.传染病人，应根据病种、病情按隔离原则进行。3.饭后1小时才能进行沐浴，以免影响消化。4．应注意防止病人受凉、烫伤、滑倒、晕厥等意外的发生。（二）床上擦浴【目的】1．保持病人皮肤清洁，使病人舒适。2．促进机体血液循环，增强皮肤的排泄功能，预防感染和压疮等并发症的发生。3．观察病人的一般情况，提供病情信息。【评估】1．皮肤的清洁状况92．病人的卫生习惯病人及家属对皮肤清洁知识的了解程度和要求3．其它情况病人的病情、意识状态、肢体活动能力、自理能力【准备】1．护士准备2．用物准备治3．病人准备协助了解沐浴的目的，做好准备。4．环境准备关好门窗，调节室温到22℃～26℃，水温维持在40℃～45℃，也可按病人习惯调制。【操作步骤】见表14-7。【注意事项】1.擦洗过程中，应密切观察病人的病情变化，若病人出现寒战、面色苍白等情况时，应立即停止擦洗，给予适当处理。2.擦洗动作要敏捷、轻柔，减少翻动和暴露，防止病人受凉，注意保护病人的自尊第四节压疮的预防及护理压疮（pressuresores）是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。一、压疮发生的原因10造成压疮发生的因素有内在因素和外在因素。压力、摩擦力、剪切力及潮湿是造成压疮的外在因素；老化、营养不良、活动障碍是压疮形成的内在因素。（一）力学因素造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力。通常是2～3种力联合作用而致。1.压力是指受力面积所承受的垂直压力。持续性垂直压力是引起压疮的最主要原因。单位面积内所受的压力越大，组织发生坏死所需的时间越短。压力虽小，但长时间的压迫，仍然可以产生压疮。临床上强调翻身，目的就是舒解组织的压力。2.摩擦力摩擦力易损害皮肤的角质层，增加病人对压疮的易感性。床褥和坐垫皱褶不平、有渣屑、挪动时拖拉拽病人均产生较大摩擦力。3.剪切力剪切力是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力与压力综合而成，与体位有密切的关系。最常发生于半坐卧位患者的骶尾部。（二）局部经常受潮湿或排泄物刺激造成潮湿的情况有出汗、伤口引流液外渗、大小便失禁等。（三）全身营养不良或水肿（四）老化二、压疮的评估（一）高危人群的评估（自学）1.昏迷、瘫痪病人自主活动丧失，长期卧床，身体局部组织长期受压。112.老年人老年人机体活动减少，皮肤老化，松弛、干燥，缺乏弹性，皮下脂肪变薄、萎缩，皮肤易受损。3.肥胖者机体体重过重使承受部位压力增大。4.石膏固定的病人翻身和活动受限。5.疼痛病人为避免疼痛而处于强迫体位，同时机体活动减少。6.使用镇静剂的病人活动减少。7.大小便失禁的病人皮肤经常受污物、潮湿的刺激，局部抵抗力下降。8.发热病人体温升高可致排汗增多，汗液刺激皮肤。9.身体瘦弱、营养不良者受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护。10.水肿病人水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了承重部位的压力。（二）危险因素的评估对危险因素的评估是预防压疮的关键。护士可通过评分的方式，对病人发生压疮的危险性进行评估（表14-8），以便采取具有针对性的预防措施。评分≤16分时易发生压疮；分数越低，发生压疮的危险性越高。（三）好发部位的评估压疮多发生于缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄、又经常受压的骨隆突处，与卧位有密切关系（图14-7）。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部12侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝。俯卧位时：好发于耳廓、面颊、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部、足趾。（四）临床分期的评估1.第一期：瘀血红润期局部皮肤受压或受潮湿刺激后，出现红、肿、热、麻木或触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复至正常；有的可无肿热反应。此期为可逆性改变，如及时去除致病原因，可阻止压疮的发展。2.第二期：炎性浸润期受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水泡，此时极易破溃。此期病人有痛感。3.第三期：浅度溃疡期表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的疮面，疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。4.第四期：坏死溃疡期为压疮的严重期。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，可达骨骼。严重者甚至引起败血症，造成全身感染，危及病人生命。三、压疮的预防措施绝大多数压疮是能够预防的，预防压疮发生的关键在于消除诱发因素。因此护士在工作中要做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。交班时，严格交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。（一）避免局部组织长期受压131.经常更换体位更换卧位可以减少组织的压力。鼓励和协助病人经常更换卧位，每2小时翻身一次，必要时每小时翻身一次，建立床头翻身记录卡（表14-9）。2.保护骨隆突处和支持身体空隙处对易发生压疮的病人，体位安置妥当后，可在身体空隙处垫软枕或海绵垫等，或在骨隆突处和易受压部位垫软垫、海绵垫等。即使使用这些垫褥，仍需经常为病人更换卧位。因压力虽减小，但时间过长，仍可阻断血流，导致组织损伤。3.正确使用石膏绷带、夹板、牵引或其他矫正器械衬垫应松紧适度，应仔细观察局部和肢端皮肤的颜色、温度的变化情况，重视患者的主诉，如发现石膏绷带过紧或凹凸不平，应立即通知医生，及时调整。（二）避免局部受潮湿、摩擦刺激1.保持床铺清洁、平整、无皱褶，干燥、无碎屑。2.有大小便失禁、呕吐、出汗者，应及时擦洗干净，衣服、被单随湿随换；伤口若有分泌物，要及时更换敷料，不可让病人直接卧于橡胶单上。3.使用便器时，应选择无破损便器，抬起病人腰骶部，不要强塞硬拉。必要时在便器