第七章眼损伤

眼是人体最重要的暴露感觉器官，组织结构精细而脆弱，因此易受损伤。眼损伤后不仅能造成其组织结构不同程度的破坏，导致视功能障碍，还会因眼球萎缩、眼附属器损伤等影响容貌；同时，也会经常涉及损伤与疾病的关系鉴别。这些均是临床法医学鉴定工作中需重点注意的问题。第一节概述一、眼的解剖与生理(一)眼球解剖学上，眼球分为眼球壁和眼内容两大部分。1．眼球壁外层为纤维膜，前端的透明部分为角膜，其余为巩膜。角膜后方为前房，前房角外壁角、巩膜交界处组织结构相对脆弱，受钝力打击后易发生破裂；前房角内的小梁网和Schlemm管是房水流出的主要通道，阻塞后则导致眼压升高。中层为葡萄膜，富含血管，包括虹膜、睫状体和脉络膜，外伤后眼内出血多源于此。内层为视网膜，以锯齿缘为分界线，分成视网膜视部与盲部，眼外伤后锯齿缘断离可造成视网膜脱离。视网膜中央部可见黄斑，其中央凹为视觉最敏锐部分；黄斑鼻侧为视盘，中央呈漏斗状凹陷，称为生理凹陷或视乳头杯，杯／盘比(C／D)一般小于o．3。长期高眼压时，视乳头杯加深扩大，若C／D大于0.6则对青光眼有诊断价值；C／D也是法医学鉴定中鉴别病理性与外伤性青光眼的重要依据之一。2．眼内容包括房水、晶状体和玻璃体三部分，与角膜一并称为屈光间质，构成眼的屈光系统。当房水循环受阻将导致眼压升高；晶状体损伤可形成白内障或晶状体脱位；玻璃体具有屈光作用和支撑作用，无再生能力，损失后遗留腔隙由房水充填，但此时视网膜因缺少玻璃体支撑而易脱离。(二)视路是指从视网膜接受视信息直到在大脑视皮质形成视觉的整个神经冲动传递的径路。分为视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射和皮质视中枢(枕叶纹状区)六大部分。(三)附属器由眼睑、结膜、泪器、眼外肌及眼眶五部分组成。其中单眼眼外肌有6条，即上、下、内、外直肌和上、下斜肌，除外直肌由外展神经支配、上斜肌由滑车神经支配外，其余4条由动眼神经支配，损伤后主要引起斜视和复视等。二、眼损伤的分类眼损伤的分类方法较多，国内外报道不一。一般常根据致伤因素分为机械性眼损伤和非机械性眼损伤。机械性眼损伤包括擦伤、挫伤、穿孔伤、异物伤等；穿孔伤又分为眼球全层破裂形成的穿通伤和有出口、入口的贯通伤，按解剖部位又分为角膜穿通伤、巩膜穿通伤和角巩膜穿通伤。非机械性眼损伤包括热烧伤、化学伤、辐射伤等。详见下示：擦伤挫伤：单纯挫伤、挫伤破裂眼损伤{机械性眼损伤穿孔伤：贯通伤、穿通伤（角膜、巩膜和角巩膜穿通伤）异物伤：J其他：眶骨骨折，枪弹、爆炸伤等非机械性眼损伤：热烧伤、化学伤、辐射伤等三、眼损伤的检查(一)一般检查包括检查视力、眼睑、结膜、泪器、眼眶、角膜、前房、虹膜、瞳孔、晶状体、玻璃体、视网膜及眼压、眼球运动等。1．视力检查视力分为中心视力和周边视力。视力检查应包括裸眼视力及矫正视力、远视力和近视力。(1)中心视力检查1)远视力：采用国际标准视力表或对数视力表检查。需注意视力表与受检眼距离为5m，或将视力表置于被检者座位的后上方，于视力表的对面2．5m处放一平面镜；视力表应有均匀一致、亮度恒定的人工照明；必须单眼检查，一般先右后左。如中心视力好而视野缩小，以注视点为中心，视野半径小于10。而大于5。者为低视力3级，半径小于5。者属低视力4级。眼外伤后视力下降或丧失的常见原因如下：①眼内积血；②外伤性白内障或晶状体脱位；③脉络膜视网膜出血、破裂；④外伤性视网膜脱离；⑤视神经损伤或视路中断；⑥外伤引起的继发性青光眼；⑦头颅外伤所致的皮质盲；⑧眼睑损伤后或异物遮盖瞳孔，角膜损伤；⑨眼压升高引起的视网膜中央动脉或静脉阻塞；⑩癔病性盲。2)近视力：亦称阅读视力，可采用不同类型的近视力表检查。以标准近视力表检查为例，令患者自己持视力表前后移动，直至能看清最小字号的合适距离。正常者应在30cm处看清第lO行字(即1．O)。在法医学鉴定实践中，评定视力障碍是以远视力为标准，以近视力为参考；对加用镜片后视力改善者，则以矫正视力为视力损害程度标准；矫正远视力正常或接近正常，都不作视力障碍论。涉及损伤、伤残程度的评定，凡属低视力、盲目者，均以WHO1973年制定的标准为据(见表7—1)。对人身伤害造成的视力障碍行伤残等级评定时，建议参照GB／T16180一1996《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准执行。表7—1低视力及盲目分级标准(WH0，1973)级别最好矫正视力最好视力低于最低视力等于或优于低视力19O．3O．1O．10．05(3米指数)盲目340．050．02(1米指数)0．02光感无光感(2)视野检查1)中心视野：又称直接视野，指30。以内的视野范围，用平面视野计检查。生理盲点位于中心固视点外侧15．5。、水平线以下1．5。处，垂直径约7．5。，横径5．5。，系无视觉区，生理盲点检查法可用于诈盲的初查。中心视野计检查可发现有无中心暗点、视野缺损或生理盲点扩大(缩小)等病变。2)周边视野：指30。以外的视野范围，常用弧形视野计检查。用3mm直径的视标，在330mm半径的弧形视野计上测量，单眼周边视野的大致范围是上60。、下70。、内60。、外侧100。；蓝、红、绿视野依次递减约10。。而双眼视野较单眼为大，双眼视野检查法也可用于识别诈盲。《人体重伤鉴定标准》中视野缺损指视野向心性缩小，包括规则(管状视野)及不规则的视野向心性缩小、螺旋状视野。向心性视野缩小常见于以下情况：①器质性病变，如青光眼、视神经萎缩、视网膜脉络膜萎缩、视网膜周边功能受损、中毒性弱视等；②视力明显减退者；③癔症；④检查不合作或不了解，或者反应迟钝者。视野损害的表现多种多样，专业性强，应结合具体损伤、临床表现和其他检查综合分析，必要时请临床专家会诊。2．其他检查眼睑、结膜、角膜时，要注意有无擦伤、充血、水肿、出血、裂伤、异物及眼睑有无外形改变等，还应注意检查有无泪器损伤和眶损伤。应用裂隙灯显微镜和前房角镜能详细检查前房深浅度、混浊度及房角有无黏连、后退、出血等变化；同时，在裂隙灯显微镜下可以发现晶状体有无脱位、混浊。玻璃体和视网膜的常规检查主要应用直、间接检眼镜，可观察玻璃体有无出血、混浊、异物、机化条索和视网膜的出血、水肿、裂孔、脱离等损伤。(二)特殊检查1．X线检查是诊断眶骨骨折、眶内及眼内异物的基本检查法，但对非金属异物则不能显示。2．CT及MRI检查分辨率高，用于检查眶骨骨折、眶内及眼球内异物、眶内出血、眼球结构有无损害、眼球萎缩、视神经管骨折及视神经创伤等。3．超声检查能清晰显示眼的各层结构，主要用于检查有无眼球破裂、玻璃体积血、眼内异物、晶状体脱位、视网膜和脉络膜脱离等。4．视觉电生理检查是法医学鉴定实践中应用广泛的一种检查法，用于检查视网膜和视通路功能，对眼外伤的预后判断价值也愈来愈大。5．眼底荧光血管造影利用眼底荧光血管造影可以发现脉络膜、视网膜、黄斑及视神经乳头的损伤第二节眼附属器损伤眼附属器不仅具有保护眼球、辅助眼球运动的功能，还有保持颜面仪表的作用。因此，附属器损伤后可造成视功能和容貌的双重损害，在法医学鉴定中应予以注意。一、眼睑损伤(一)损伤原因和机制既可因拳头等钝物打击引起钝挫伤，也可由刀、剪、玻璃碎片等锐器形成锐器创。由于眼睑位于眼球前面，受伤机会较多。眼睑挫伤时，因其皮下组织疏松、皮肤菲薄、血管丰富，易形成眼睑肿胀及皮下出血，如钝性外力作用点皮下为眶骨组织，则局部皮肤容易发生破裂；锐器可造成眼睑切裂创、穿孔创等。(二)临床表现1．眼睑挫伤(contusionofeyelid)主要表现为明显的眼睑水肿、皮下出血或形成血肿，可伴有表皮剥脱。出血、水肿一般在伤后数日至2周内逐渐吸收。眼睑的出血除直接来自受伤组织的出血渗透外，还可因颅底骨折或眶骨折引起。因此，当睑皮下出血经久不退且伴有球结膜下出血时，应注意与颅底骨折或眶骨折鉴别。前者睑皮下出血发生较迟，一般在伤后l～2天，且以下睑明显；球结膜出血自上而下呈倒扇形；常伴有颅脑损伤的症状和体征，薄层CT扫描可辅助诊断。后者眶壁触诊高低不平，重者有骨擦感；鼻旁窦、特别是筛窦纸板被累及时，常有眼睑或眼眶皮下气肿和捻发感；X线摄片及眶部CT扫描可确诊。2．眼睑破裂伤(penetratingeyelidtrauma)眼睑破裂伤根据损伤部位、深浅和性质不同而出现不同的表现形态。与睑缘平行的伤口与眼轮匝肌走行一致，较易愈合，瘢痕也不明显；而垂直裂口、尤其是波及整个眼睑厚度的伤口则呈不规则哆开，处理不当易形成瘢痕。损伤累及提上睑肌时能引起上睑下垂；累及眉毛或额肌可造成眉毛缺损或移位畸形；部分内眦部的损伤，因伤及泪小管、泪囊、内眦韧带而导致溢泪和眼外形改变；如愈合后瘢痕收缩，将造成不同程度的眼睑畸形甚至眼睑外翻、眼睑闭合不全。眼睑穿孔伤虽然眼睑部伤口小，但往往伴有眼眶深部组织或眼球刺伤，甚至深达颅腔，从而出现相应的临床症状和体征。(三)法医学鉴定1．损伤认定依据外伤史及法医学活体检查容易认定。法医学鉴定时需注意以下问题：①眼睑及其周围皮肤可伴有表皮剥脱，为眼部遭受暴力的直接证据；②眼睑皮下出血的颜色能反映损伤的时间；③出血量大时，由于重力的作用，血液会向身体低下部位扩散；也可越过鼻梁至对侧眼睑皮下，有时被误认为系两次打击形成。因此，需注意不要把扩散部位的皮下渗血当成损伤出血；④眼睑损伤导致睑闭合不全时角膜暴露，引起角膜干燥，严重时由于引发暴露性角膜炎而影响视力、甚至失明；⑤上睑下垂除因提上睑肌损伤引起外，还可因动眼神经、颈交感神经和额肌损伤形成。动眼神经损伤所致的上睑下垂多较重，颈交感神经麻痹一般仅出现轻度上睑下垂。建议当两眼睑裂垂直方向相差2mm，或上睑缘遮盖角膜上部3mm以上，就应认定为上睑下垂；⑥下睑外翻的主要症状是溢泪，也可并发暴露性角膜炎等损害。2．损伤程度单纯性眼睑挫伤属轻微伤；眼睑损伤影响面容或功能、眼睑创口长度达3．5cm(儿童达3cm)或累计长度达5cm(儿童达4cm)、眼睑明显瘢痕单条长3cm或累计长度达4cm以及单块面积2cm2或累计达3cm2，属轻伤；严重的眼睑外翻、下垂、闭合不全及泪小管、内眦韧带断裂明显影响面容或功能者属重伤。3．伤残程度《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准X级：一侧眼睑下垂或畸形；Ⅸ级：双侧眼睑下垂或畸形，一侧眼睑重度下垂或严重畸形；Ⅶ级：双侧眼睑重度下垂或严重畸形。《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准八级：一侧或双侧睑外翻或闭合不全者；上睑下垂盖及瞳孔1／3者；睑球黏连影响眼球转动者。眼睑重度下垂或畸形且伴有视力下降时，依据相关条款评定伤残程度。二、结膜损伤(一)损伤原因和机制结膜损伤主要包括挫伤、撕裂伤和异物伤。因结膜是眼球最前面的防御组织，受钝力、表浅异物、锐器作用时，易造成损伤。结膜单独损伤少见，一般常合并眼球或眼眶损伤。钝挫伤时受损部位主要为球结膜。(二)临床表现结膜挫伤主要表现为充血、水肿及球结膜下出血；出血量少时仅限于局部，量大时可弥漫至整个球结膜下。结膜异物位于睑板下沟时，因摩擦角膜而引起严重的刺激症状；如位于穹窿部或结膜下，由于不接触角膜，可以不出现明显的症状而被忽视，甚至招致感染。结膜撕裂伤时外部或裂隙灯下可见结膜破口，常伴结膜下出血。(三)法医学鉴定1．损伤认定依据外观和裂隙灯显微镜检查容易认定结膜损伤，主要需判断有无合并损害。当有球结膜下大片状出血、眼球膨隆时，应注意与颅底骨折、眶骨折、眼外肌损伤甚至眼球破裂相鉴别。巩膜破裂而结膜完整时，可见眼球膨隆，视力下降；下穹隆部出血提示可能有颅底骨折；如结膜下出血量大，并有眼胀痛，眼球突出，触诊球后有实性感者，则常见于眼眶骨折、眼肌损伤。2．损伤程度及伤残程度单独损伤时预后好，属轻微伤，不构成残。三、泪器损伤(一)损伤原因和机制泪器损伤(injuryofthelacrimalapparatus)比较常见，钝物打击或锐器均可形成；有时合并眼眶外伤，有时系直接损伤所致，以泪小管、泪囊及鼻泪管等泪道损伤多见。法医学鉴定工作中，最常见的泪器损伤为泪小管断裂伤，且常与眼睑和颅面部损伤同时存在。(二)临床表现泪器损伤后，其典型表现为溢泪，早期常伴有相邻部位组织损伤症状，如副鼻窦及鼻骨骨折、眶骨折、内眦韧带断