危重患者的护理管理--储剑杰

江苏大学附属医院ICU储剑杰危重患者的定义、特点危重患者护理观察的要点危重患者的抢救与配合危重患者的管理思维目录一、相关认识危重患者的定义、特点危重患者的定义生命体征不稳定,病情变化快。两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭。病情发展可能会危及到患者生命。危重患者的特点病情危重病种复杂病情变化快需持续生命支持危重患者存在或潜在的风险•猝死•窒息或误吸•多重耐药菌感染•深静脉置管部位感染•压疮•肺部感染•泌尿系感染•坠床•意外脱管•护理沟通不到位一、相关认识危重患者护理观察的要点生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）正常值为36.3～37.4℃；体温超过37.5℃称为发热；低于35℃称为体温不升。正常60～100次/分、有力；听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。ECG正常14～28次/分、平稳；听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。高血压：收缩压≥140mmHg和/舒张压≥90mmHg。低血压：收缩压≤90mmHg和(或）舒张压≤60mmHg临界高血压：收缩压在140～160mmHg(18.6～21.3kPa),舒张压在90～95mmHg(12.0～12.6kPa)正常神志清楚、对答如流；采用格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种危重症的晚期都会出现昏迷。1．嗜睡：是最轻程度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后又很快入睡。2．意识模糊：患者处于熟睡状态，不易唤醒。表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可能有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。3．昏睡：患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又进入熟睡状态。1）浅昏迷：意识完全丧失，但仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声，光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。2）深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全射肌肉松弛，无任何自主运动眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。正常直径2～4毫米，双侧等大等圆对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少;小于5ml/h称为尿闭。皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性/溶血性/阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。一、相关认识危重患者的抢救与配合突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：先“救人”、再“治病”。–判断、但暂不诊断–对症、但暂不对因–救命、但暂不治病A、呼吸困难（Asphyxia）—端坐体位—立即开放气道—给予有效吸氧B、大出血（Bleeding）—立即彻底止血—建立静脉通路—快速补液扩容C1、心悸（Cardiopalmus）—端坐体位—有效吸氧—建立静脉通路C2、昏迷（Coma）—开放气道—有效吸氧—建立静脉通路D、濒死状态（Dying）—立即呼救、仰卧位—尽快徒手心肺复苏—电击除颤+复苏药物（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）纠正水电酸碱失衡——酌情静脉输液第一步第二步第三步第四步•判断(贯穿)是否昏迷？•开放气道如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道呼吸Breathing•有效吸氧•人工呼吸循环Circulation•心脏（心力、心律）•血管（有无出血）•血液（量和质）评价Diagnoses•生命八征•心电监护•脉氧饱和度一、相关认识危重患者的管理思维2016年01月—2017年12月共发生不良事件25起，其中非计划性拔管14起：CVC4起，气管插管6起，鼻肠管1起，腹腔引流管一起，纵膈引流管1起，胆囊引流管1起。患者的意识改变你评估了吗？患者的配合度你评估了吗？导管风险评分你评估了吗？出现病情变化时你及时评估了吗？镇静评分动态评估了吗？能在床上活动的病人，活动度活动范围你评估了吗？……你做的足够好吗？患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的。正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。——评判性思维一些事件的组合引起了事故观察不到位轻视病情麻痹麻木熟视无睹基本理论不牢人员配置不够，”我很忙“盲目的轻信运用理论、智力和经验对患者存在或潜在的护理问题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力。从护理的角度看：护士对临床复杂的护理问题进行有目的、有意义的自我调控性的判断：对事物的性质、价值、精确性和真实性等方面反思、推理：独立的分析、判断、评价、演绎、归纳的能力决策：“相信什么”和“做什么”患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不断涌现。单纯依靠医学知识的死记硬背或护理技能的模式化实施难以保证患者的安全。提高发现问题、分析问题、解决问题的能力。护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。护士应善于自我提问，学会问“为什么”。主动的思考活动批判性思维质疑、反思的过程审慎开放，博采众长具有创造性思维的特性知道并且发现之发现并且处理之