《2017年版多发性硬化McDonald诊断标准》解读

《2017年版多发性硬化McDonald诊断标准》解读名词解释•单相临床发作,伴患者报告的症状和CNS局灶性或多灶性脱髓鞘事件的客观发现,急性或亚急性发展,持续时间至少24h,伴或不伴恢复,无发热或感染CIS•没有神经系统症状或其他明确解释的患者MRI出现强烈提示MS的表现RIS•神经系统查体、影像学或神经生理学检查显示与CIS的解剖位置相对应的症状提示。应谨慎将仅有患者主观改变的症状作为当前或以前的疾病发作证据客观的临床或近临床证据•T2加权或质子密度加权MRI扫描的高信号,长轴长度至少为3mm病灶•大脑皮质的病变,通常需要特殊的MRI技术来显示这。需要注意区分潜在的皮质损伤和神经影像伪影皮质病灶•临近皮质的T2高信号脑白质病变,并没有通过白质与皮质相分离近皮质病灶•在脑干(通常靠近表面)、小脑脚或小脑的T2高信号幕下病灶•邻接侧脑室、中间无白质的T2高信号脑白质病变,包括胼胝体病变,但不包括深部灰质结构病变脑室旁病灶•T2+短时反转恢复序列等其他合适的序列上,或T2上同一个平面看到的颈椎、胸椎或腰椎脊髓病变脊髓病灶DISDITMS核心问题DIS和DIT的MRI标准1.对50岁或有血管危险因素者，要慎重寻找更多脑室旁病灶；2.无须区分症状性和无症状性MRI病灶。多发性20172010DIS在中枢神经系统的４个多发性硬化典型区域(脑室周围1、皮质或近皮质、幕下、脊髓)中至少有2个区域有≥1个T2病灶2a.4个CNS典型病灶区域（脑室旁、近皮层、幕下和脊髓）中至少2个区域有≥1个T2病灶；b.等待累及CNS不同部位的再次临床发作。DIT在任何时间同时存在无症状的钆增强与非增强病变;或无论基线MRI的时间如何,与基线相比,随访MRI检查可见新的T2和或钆增强病灶a.任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶；b.随访MRI检查有新发T2病灶和/或钆增强病灶，不管与基线MRI扫描的间隔时间长短；c.等待再次临床发作。2017年多发性硬化McDonald诊断标准临床发作次数有客观临床证据的病变数诊断MS需要的附加数据≥2次≥2个无≥2次1个(并且有明确的历史证据证明以往发作涉及特定解剖部位的１个病灶)无≥2次1个由不同中枢神经系统部位的临床发作或MRI检查证明了空间多发性1次≥2个由额外的临床发作或MRI证明了时间多发性或具有脑脊液特异OB的证据1次1个由不同中枢神经系统部位的临床发作或MRI检查证明了空间多发性并且由额外的临床发作或MRI证明了时间多发性或具有脑脊液特异的寡克隆区带的证据2+2（2次临床发作+2个有客观临床证据的病变）2+1+1（2次临床发作+1个有客观临床证据的病变+1次先前发作的合理证据）20172010无无2017与2010标准诊断MS需要的附加数据2+1（2次临床发作+1个有客观临床证据的病变）20172010由不同中枢神经系统部位的临床发作或MRI检查证明了DISDIS需具备下列2项中的任何一项：a.4个CNS典型病灶区域（脑室旁、近皮层、幕下和脊髓）中至少2个区域有≥1个T2病灶；b.等待累及CNS不同部位的再次临床发作。1+2（1次临床发作+2个有客观临床证据的病变）20172010由额外的临床发作或MRI证明了时间多发性或具有脑脊液特异的寡克隆区带的证据时间的多发性需具备下列3项中的任何一项：a.任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶；b.随访MRI检查有新发T2病灶和/或钆增强病灶，不管与基线MRI扫描的间隔时间长短；c.等待再次临床发作1+1（1次临床发作+1个有客观临床证据的病变）20172010由不同中枢神经系统部位的临床发作或MRI检查证明了空间多发性并且由额外的临床发作或MRI证明了时间多发性或具有脑脊液特异的寡克隆区带的证据DIS需具备下列2项中的任何一项：a.4个CNS典型病灶区域（脑室旁、近皮层、幕下和脊髓）中至少2个区域有≥1个T2病灶；b.等待累及CNS不同部位的再次临床发作；DIT需具备以下3项中的任何一项：a.任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶；b.随访MRI检查有新发T2病灶和/或钆增强病灶，不管与基线MRI扫描的间隔时间长短；c.等待再次临床发作原发性进展型MS的诊断标准20172010残疾进展1年（回顾性或前瞻性确定）但无临床复发+下列中的两项：回顾或前瞻研究证明疾病进展1年并具备下列3项中的2项：3个脑内部位中至少1个部位有至少1个符合典型MS的T2病灶1：脑室旁、皮层或近皮层、幕下MS典型病灶区域（脑室旁、近皮层或幕下）有≥1个T2病灶以证明脑内病灶的空间多发性；脊髓中至少2个T2病灶1脊髓内有≥2个T2病灶以证明脊髓病灶的空间多发性检出脑脊液OBCSF阳性结果（等电聚焦电泳证据有寡克隆区带和/或IgG指数增高）1.无须区分症状性和无症状性MRI病灶。修订要点1.强调脑脊液检查在MS诊断中的作用•对于典型CIS,满足临床或MRI的空间多发性DIS标准,且临床无其他原因可解释的患者,在无其他非典型MS的脑脊液发现的情况下,脑脊液中出现OB阳性即可诊断MS。即在这种情况下,若检测出特异性OB区带,则可代替满足DIT标准。•强调了脑脊液OB的重要性,有利于患者早期诊断和治疗。研究显示,对于CIS成人患者,在控制了人口统计学、临床、治疗和MRI变量后,脑脊液寡克隆区带是第二次发作风险的独立预测因子。以下情况强烈建议脑脊液检查:•临床和MRI证据不足以支持MS诊断；•考虑是否开始疾病修正治疗时；•出现非典型CIS的其他表现,包括原发进展型；•临床、影像学或实验室检查结果非典型；•为MS少见人群(如儿童、老年人、非白种人)。修订要点2.症状性MRI病灶可作为DIT和DIS证据•2010年标准中对有脑干或脊髓综合征的患者,症状性的MRI病灶不在MS病灶数统计之列；•而2017标准推荐无论MRI病灶是否有症状,都可算作DIT或DIS证据；•研究显示，将症状性MRI病灶作为DIT或DIS证据,不仅•可提高诊断敏感性,而且不会降低特异性。。修订要点3.MRI在MS诊断中的作用及相关修订•无症状性MRI病灶可作为DIT和DIS证据，,不仅可提高诊断敏感性,而且不会降低特异性。•皮质病灶等同于近皮质病灶,可以用于满足DIS的MRI标准•脑室周围的病灶数仍为≥1个，在近期的一项分析中，从1个脑室周围病灶改为3个,提高了预测36个月内第2次发作的特异性,但降低了预测的敏感性；•视神经病灶不纳入标准，在没有明确的当前或历史视神经炎临床证据的患者中,MRI、视觉诱发电位和光学相干断层扫描发现的视神经病灶,不足以纳入MS诊断标准。修订要点4.皮质病灶等同于近皮质病灶,可以用于满足DIS的MRI标准•2017年标准建议,除近皮质病灶外,皮质病灶也可作为DIS证据。常规MRI序列很难显示皮质病灶,但双反转恢复(DIR)、相位敏感反转恢复(PSIR)及磁化准备快速采集梯度回波(MPRAGE)等新序列可显示皮质病灶,这些新技术已被证明可用于临床诊断。•国际MS诊断小组强调,标准MRI序列在检测或区分MS患者皮质病灶与其他因素造成的皮质病灶方面,还存在局限性。•注意区分潜在的皮质病灶和神经影像伪影修订要点5.视神经病灶不纳入标准•研究显示,MRI或视觉诱发电位检测到的视神经病灶作为第5个病灶,仅轻微提高了预测36个月内第2次发作的敏感性,但降低了预测的特异性。•因此2017年标准认为,在没有明确的当前或历史视神经炎临床证据的患者中,MRI、视觉诱发电位和光学相干断层扫描发现的视神经病灶,不足以纳入MS诊断标准。修订要点6.儿童MS•国际MS诊断小组认为,2017年标准不应在儿童出现ADEM症状时使用,且需要再次出现MS样发作才能诊断MS；•对于所有疑似MS的儿童,应排除其他诊断。对于血清AQP4抗体阴性且伴NMOSD症状的儿童、ADEM儿童反复出现视神经炎、慢性复发性炎症性视神经病变儿童,需检测抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MOG)抗体帮助诊断。修订要点7.进行性孤立性硬化（ProgressiveSolitarySclerosis，PSC）•脑白质、延颈髓交界或脊髓的炎性病灶，在临床上表现为进行性残疾，可以出现CSF寡克隆区带阳性，但无临床或放射学新病灶证据，被称为PSC。•PSC在临床上比较罕见，与原发进展型MS的鉴别较为困难。专家组一致认为，尽管进行性孤立性硬化表现为进行性病程，但因缺乏空间多发证据，因此并不满足MS诊断标准。。8.年长者MS•MS高发年龄为20-50岁,但仍有0.5%在60岁以后发病；•年长患者发病时更易出现疾病进展,偶尔也表现为急性发作,这些患者诊断MS应小心排除其他疾病,特别是共病。•与年龄相关的血管性白质病灶也出现在脑室周围,在这种情况下,应检查是否存在其他符合MS的脑室周围病变。年长患者诊断MS,应行脊髓MRI或脑脊液检查,进一步寻找支持MS诊断的证据。修订要点中央静脉征在T2加权图像上的特征细小的低信号线状影或小型低信号点状影可以在至少两个垂直的MRI平面中可见，并且在至少一个平面中显示为细线状表观直径小（2mm）部分或完全穿过病灶位于病灶的中心（即距离病灶的边缘大约等距，并且穿过病灶边缘的部位不超过2个），无论病灶的形状如何9.RIS•约1/3的RIS患者在出现症状后5年内被诊断为MS，大部分属于复发缓解病程；•国际MS诊断小组认为，当出现典型CIS时，允许RIS使用既往的影像学作为DIS和DIT证据来支持MS诊断；•对于MRI满足DIS和DIT、且检测出脑脊液OB的RIS患者,小组考虑可以诊断为MS。修订要点修订要点10.关注NMOSD•MS的临床、影像学和脑脊液特征易与NMOSD重叠；•2010年Mcdonald标准和2015年NMOSD诊断标准可基本上将MS和NMOSD区分开,但仍存在不确定性,特别是对于血清AQP4抗体阴性患者；•国际MS诊断小组建议对于任何怀疑为MS的患者,均应考虑NMOSD的可能性。所有怀疑NMOSD的患者以及NMOSD风险较高的患者，应接受血清AQP4抗体和MOG抗体检测。有助于避免误诊的建议除了对DIT、DIS证据的严格要求以外，在临床资料、影像学检查或其他检查结果的分析解读上，均需严谨；在缺少当时或现有客观证据提供佐证的情况下，接受既往事件作为1次发作的证据时，亦应谨慎；对于缺乏明确、典型CIS表现的患者，临床医师应考虑推迟做出肯定的MS诊断，推迟启动疾病修饰治疗，留待更长时间进行随访以积累证据。本次修订带来的改变提前诊断MS•回顾性研究报道2017版较2010版标准提前5个月，在CIS后2.3个月即诊断MS。•延迟治疗者预后一直不如尽早治疗者，更早诊断是此版的最大价值。未来关注的方向视神经病灶•关注视神经灶,进一步研究验证视神经MR和光学相干断层扫描结果是否可用于满足DIS的证据。不同人群验证•种族•年龄•共病患者•临床环境新的诊断技术•影像技术•生物标记物•电生理