造血干细胞移植术后出血性膀胱炎

造血干细胞移植受者出血性膀胱炎初步认识燕达泌尿外科出血性膀胱炎（HC）是造血干细胞移植（HSCT）后常见并发症之一，无预防措施情况下发生率为40%~68%，重度HC甚至引起肾功能衰竭和导致死亡[1]。随着对HSCT患者HC的预防措施加强，HC发生率明显降低。仍有10.9%~40.0%的患者并发HC[1]。文献报道约4%造血干细胞移植患者死于不可控制的出血性膀胱炎[3]。病因早期HC多发生在预处理后28~72h，相关因素：1.含大剂量环磷酰胺（CTX）及白消安的化疗药物。2.血小板降低。Ma等[2]分析188例发生HC的干细胞移植患者。结论：1.不含磷酸氟达拉滨的预处理方案是II~IV度HC的独立危险因素。2.ATG的应用会提高早期HC的发生率。病因迟发型HC发生在72h后，与多种因素相关：1.移植物抗宿主病。2.病毒感染（BK多瘤病毒，JC病毒，腺病毒，疱疹病毒或巨细胞病毒）[1]。3.免疫因素。由于免疫细胞异常及供者T淋巴细胞的去除及移植物宿主病导致病毒活化复制增加导致HC。[1]诊断1.HC症状主要是造血干细胞移植术后出现持续性血尿和下泌尿道症状（如排尿困难、尿频、尿急）[1]。2.尿病毒学检查有利于病因诊断。3.超声检查。对判断膀胱填塞程度，膀胱内异物，膀胱肿瘤有指导意义。4.膀胱镜检查是观察膀胱粘膜改变和出血情况最准确的方法。可进行膀胱粘膜活检，清除血块，为进一步治疗提供依据。5.膀胱粘膜活检。根据血尿程度分度法[1]：I度：镜下血尿；II度：肉眼血尿；III度：肉眼血尿伴小血凝块；IV度：肉眼血尿伴血凝块阻塞尿道，需行血块清除。[1]处理：明显出血点电灼止血。术后留置三腔尿管持续膀胱冲洗。术后第3天膀胱冲洗液由淡红色转为清亮。后未复发。病理：膀胱炎性细胞浸润。治疗常规治疗对于I~III度的HC首先给予加强水化、强迫利尿、止痛及解痉治疗。针对儿童因三腔尿管应用困难，保守水化也可能会是血块排出，可作为一线治疗。持续膀胱冲洗针对保守治疗无效，给予持续膀胱冲洗，但因留置尿管可增加感染风险，需增加抗炎及抗真菌治疗。治疗膀胱内药物灌注治疗不同浓度的甲醛，硝酸银，及抗病毒药物。10～100mL/L的不同浓度的甲醛滴入[1]及5～10mL/L硝酸银[2]灌注，是有效的治疗手段，但容易并其他并发症，如膀胱挛缩或纤维化等。Sharma等[2]的研究也得到了证实。10g/L的硫酸铝钾通过三腔尿管以最大速度300mI/h灌注，几天后血尿可消失，并可清除血凝块。应用雌激素不良反应包括肝功能受损、高凝、男性女性化、恶性转化等，长期可增加恶性肿瘤风险[3]。[1][2][3]治疗全身性治疗多数研究认为高压氧治疗难治性HC有效，但目前其机制尚不明确，可能与高浓度的氧离子对膀胱粘膜的保护作用有关，多在放疗诱导的HC中应用[1]。Focosi等[2]研究显示，患者在2个大气压下，每天90min通过面罩吸入纯氧，连续7d为1个疗程，4d后肉眼血尿可变成镜下血尿，且基本可出院观察。但也有研究认为高压氧的治疗与其预后无关[3]。需更多的临床研究证实其疗效。[1][2][3]治疗外科手术治疗相对于非侵入性操作，膀胱镜下治疗为一线治疗。可有效明确膀胱内出血位置及清除积血，并给予电凝止血或激光止血治疗等。Bae等[1]通过选择性动脉栓塞治疗6例难治性的膀胱出血患儿的研究，其中包含3例因HC所致出血，均取得了良好的治疗效果。有个案报道表明，膀胱造瘘对于膀胱积血填塞的儿童也不失为有效的外科选择[2]。[1][2]预防对于大量CTX及化疗药物引起的HC，多给予强迫水化利尿及持续膀胱冲洗等措施预防。陈玲珍等[1]研究对32例造血干细胞移植患者，采用美司钠联合水化、强迫利尿、碱化等方法预防HC，仅1例患者6个月后发生HC，并给予更昔洛韦抗病毒治疗35d膀胱刺激症状完全缓解。在小鼠的动物模型中显示辛伐他汀预防应用可降低环磷酰胺诱导尿路上皮的炎性因子和细胞因子活化，对膀胱粘膜有保护作用[2]。但临床研究尚需证实。[1]:666-671[2]预防对病毒感染引起的HC，可给予更昔洛韦等抗病毒药物进行预防。刘代红等[1]研究对200例造血干细胞移植患者，采用水化、碱化和乙磺酸钠等措施，未发生一例早期HC。57例迟发HC，31例接受抗病毒治疗达到完全缓解，27例有病毒学证据，4例未发现任何病原学证据，占54.39%。26例患者未明确病因，给予短期激素冲击治疗，14例完全缓解，3例部分缓解，4例无效。4例无效患者死亡时HC仍未能缓解。基于喹诺酮类药物体外可一直BK病毒复制原理，Miller等[2]研究表明环丙沙星可降低成人在异基因HSCT后BK病毒引起的重度HC，并且是安全有效的。[1]:124-127[2]目前存在问题1.目前对HC的病因和治疗研究多集中在病毒和环磷酰胺方面，HC的病因及危险因素还有待进一步明确。2.对HC诊疗有待进一步制定科学的诊疗指南。3.对HC的预防已达到初步的共识，但仍有4%的患者死于HC，加强对HC的预防尤为重要。