温病学——中医主治考试

温病学第一单元前言中医历史：战国时期出现的中医学第一部著作《黄帝内经》奠定了中医学的理论基础，从这个时期以后，中医学有几次重大的突破，第一次是张仲景的《伤寒杂病论》的问世，它大概成书于公元150-219年间，这个过程距离《黄帝内经》已经有几百年的历史了。《伤寒杂病论》是中医学第一部临床著作，它确立了中医学的辩证诊治体系，对中医学的发展做出了重大贡献，所以它是《黄帝内经》之后的又一部经典著作。在《伤寒杂病论》之后，再一次重大的突破，就是金、元时期的“金元四大家”----刘完素是寒凉派代表，李东垣是补土派的代表，张子和是攻邪派的代表，朱丹溪是养阴派的代表，从《伤寒杂病论》的问世到金元四大家的出现经历了将近一千年的时间。之后就是温病学说的形成，这是又一次重大的突破，这个突破是明清时代完成的，与金元四大家又相隔了几百年的时间。温病学形成的时期是清代中期，距今约260年时间。温病与伤寒都是急性外感热病，但伤寒是外感寒邪所导致的外感热病，它的病因是寒邪，而温病是外感热邪所导致的外感热病，它的病因是热邪。中而即病者，名曰伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重于温也。太阳中风是表虚证，太阳伤寒是表实证，而太阳温病则属于表热证。太阳温病为什么不恶寒呢？它是伏气发病，是冬天感寒，邪气伏在体内，郁而化热，到春天腠理开泄时，从里向外发，它不是新感受的邪气，它是郁热从里向外发，所以表现出来就是“发热而渴不恶寒。”冬伤于寒，至春发者，谓之温病。冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温。伏气温病以里热为主，它可以没有表证，一发病就见高热，称为伏邪自发；有的伏气温病初起也可以有表证，但不是单纯的表证，而是表现为表里同病，而且以里热为主，称为新感引动伏邪。而新感温病与伏气温病不同，它初起必然有一个明显的表证过程，然后再由表入里。叶天士：温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫；心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也。伤寒是外感寒邪，温病是外感温邪，邪气的性质不同，其侵入人体的途径，寒邪是下受，温邪是上受。其侵犯的部位，伤寒是先侵犯足太阳膀胱经，温病是先侵犯手太阴肺系。其传变的途径，向里传变的过程，伤寒是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，温病是顺传于胃，或逆传心包。第二单元温病的概念一、温病――是由感受温热邪气引起的以发热为主症，多具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病。二、范围：风温，温热，温疫，温毒，暑温，湿温，秋燥，冬温，温疟《温病条辨》三、分类：1、温热类温病：风温、春温、暑温、秋燥、大头瘟、烂喉痧、暑燥疫。治疗应以清热保津为原则湿热类温病：湿温、伏暑、湿热疫、霍乱。治疗重在化湿透热。2、根据发病特点分：新感温病和伏邪温病四、温病特点：1、有特异的致病因素――温邪2、多具传染性、浒性、季节性、地域性3、病程发展具有一定的规律性4、临床表现具有特殊性第三单元温病的辨证一、辨证内容：以卫气营血辨证和三焦辨证为理论核心二、卫气营血辨证1、卫分证：温邪袭表，肺卫失宣，以发热恶寒，口微渴为要点。2、气分证：邪入气分，热炽津伤，以壮热不恶寒，口渴，苔黄为要点。3、营分证：热灼营阴，心神被扰，以身热夜甚，心烦谵语，舌红絳为要点。4、血分证：热盛迫血，热瘀交结，以斑疹，出血见症和舌质深絳为要点。卫分证侯：温热邪气侵袭体表，导致人体卫外功能失常。病机：温热袭表，卫外失司，肺失宣降。表现：发热、微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳，口微渴，舌边尖红苔薄白，脉浮数。要点：发热，微恶风寒。不是表闭而是“表郁”。气分证：邪气在里，导致脏腑功能失常的病变阶段。病机：正邪激争，热炽津伤，脏腑功能失常。特点：壮热（39度），不恶寒反恶热，渴喜冷饮，小便短赤，舌红苔黄，脉数有力。要点：壮热恶热，渴喜冷饮，舌苔黄。营分证：热邪深入血脉病变的初期阶段。病机：热灼营阴，心神被扰。表现：身热夜甚，心烦躁扰，甚或时有谵语，或斑点隐隐，口反不甚渴或竟不渴，舌红绛苔少或无苔，脉细数。要点：身热夜甚（阳入于阴），心烦谵语，舌红绛。血分证候：是热邪深入血脉病变的深重阶段。病机：热入血脉，耗血动血。表现：身热灼手，躁扰不安，甚则狂谵妄，衄血、吐血、便血、尿血，非时经血、发斑、舌质绛紫，脉数。要点：出血症与舌质绛紫。三、三焦辨证上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。上焦证侯：手太阴肺与手厥阴心包的病变。一是温热邪气侵袭体表导致卫外失司，肺失宣降。临床表现：发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛、咳、口微渴、舌边尖红苔薄白，脉浮数----属卫分证。二是热邪壅肺的里热证，临床表现是身热、汗出、咳喘，或胸闷、胸痛、舌红苔黄燥，脉数----属气分证。1、邪在上焦（1）手太阴肺卫证：邪袭肺卫，肺气失宣，以发热恶寒，咳嗽，口微渴，脉浮数要点。（2）手太阴肺热证：邪热壅肺，肺气郁闭，以身热，口渴，咳喘，苔黄为要点。（3）手厥阴心包证：邪陷心包，机窍阻闭，以昏谵，肢厥，舌红絳为主。2、邪在中焦（1）足阳明胃证：胃经热盛，熏蒸于外，以壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉洪大。（2）手阳明大肠证：肠道热结，腑气不通，以潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉有力。（3）足太阴脾证：湿热固脾，气机郁阻，以身热不扬，脘痞苔腻，脉濡为主。3、邪在下焦（1）足少阴肾证：热邪久留，肾阴耗损，以手足心热甚于手足背，口干咽燥，脉虚神倦为主。（2）足厥阴肝证：水不涵木，虚风内动，以手指里动或瘛疭，舌干絳而痿，脉虚弱为主。第四单元温病常用诊法与治疗原则主要是辨舌验齿，辨斑疹白培以及辨常见症状辨舌：卫分证与气分证邪浅、病轻，以实证为主，主要反映舌苔上。营分证、血分证因为损伤了血中的津液，甚至于损伤血液，舌象的变化主要反映在舌质上。望舌苔主要是望舌苔的薄厚，以观察浊气的多少，望苔色白、黄、灰、黑的变化，以判断热邪的浅深轻重；望舌苔的润燥，一般情况下润者多为津液未伤或有湿邪，燥者多属热盛伤津。望舌质，主要是观察其颜色红、绛、紫的变化，以判断营血损伤的程度。验齿：齿为肾之余，龈为胃之络。热邪不燥胃津，必耗肾液。辨斑疹：斑为出血所致，血已经溢出脉外，不在血脉中，用手按压血液没有回路而不能褪色。斑为阳明热毒。发斑的机制是气分高热窜入血分，形成气血两燔之势，热邪灼伤血络，迫血妄行，使血不循经，溢出脉外，瘀于皮下而形成皮下紫斑。发疹的机制是卫分风热窜入营分，形成卫营同病之势，卫有邪阴，营有热逼，使血液瘀于肤表的细小血络之中而形成丘疹。斑宜清化，疹宜透发。疹的形成机制是卫营同病，斑的形成机制是气血两燔。第五单元温病的治疗原则1、卫气营血：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气…入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”2、三焦：“治上焦如羽（非轻不举），治中焦如衡（非平不安），治下焦如权（非重不沉）。”第六单元温热类温病一、主要温热类温病的传变规律1、风温：多发于春、冬两季，发病较急，初起以肺卫表热证为主要表现。传变较速，可传入气分和逆传心包。病程中以肺经病变为主，以热伤肺胃之阴为主要病理变化。2、春温：多见于春季或冬春之交、春夏之际。发病急骤，热象偏盛，初起即见里热证候，有发于气分、发于营分之别。后期尤以肝肾阴亏为着，易致虚风内动。3、暑温：病发于夏季暑热当令之时(夏至～立秋)。起病急，变化快，初起以阳明气分热盛为主要证候，可由气分迅速深入营血分。病程中暑热伤津耗气，易见津气欲脱、神昏、痉厥、出血等危重证候。后期多表现气阴亏虚、正虚邪恋的证候。部分病程中闭窍、动风持续时间较长者，常有痰、热、瘀留滞的后遗证。4、秋燥：病发于早秋燥热偏盛时节。初起除具有肺卫表热证外，必伴有口、鼻、咽、唇、皮肤等干燥的见症。病程中以燥干阴液为主要病理变化，病变重心在肺，影响到胃肠；病情较轻，传变较少，极少出现邪入营血或下焦肝肾的病变。后期多见肺胃阴伤之证。二、温热类温病主要证治（一）卫分证治1、邪袭肺卫临床表现：发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳，口微渴，舌边尖红苔薄白，脉浮数。治法：辛凉解表，宣肺泄热方药：银翘散、桑菊饮（二）气分证治1、肺热腑实临床表现：潮热，痰涎壅滞，喘促，便秘，舌苔黄腻或黄滑，脉右寸实大。治法：宣肺化痰，通腑泄热。方药：宣白承气汤2、燥热伤肺临床表现：发热，干咳无痰或少痰，气逆而喘，胸胁满闷，咽喉干燥，鼻燥，心烦口渴，乏力，苔薄白干燥或苔薄黄干燥，舌边尖红赤。治法：清肺泄热，养阴润燥。方药：清燥救肺汤。（三）营分证治1、热灼营阴临床表现：身热夜甚，心烦不寐，甚或时有谵语，或斑点隐隐，口反不甚渴，舌红绛苔少或无苔，脉细数。（胃中津液缺乏会导致无苔或少苔）治法：清营解毒，透热养阴。方药：清营汤。（四）热陷心包证治1、热陷心包临床表现：身灼热，神昏谵语或昏愦不语，舌蹇肢厥，痰壅气粗，色鲜绛苔黄燥，脉细数。治法：清心凉营，豁痰开窍。方药：清宫汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹。（五）热盛动风证治1、热盛动风临床表现：高热，头痛头胀，心中躁扰，甚则神昏，四肢抽搐，颈项强直，甚或角弓反张，舌红或舌绛，脉弦数。治法：清热凉肝，息风止痉。方药：羚角钩藤汤。（六）血分证治1、热盛迫血临床表现：身灼热，躁扰不安，甚则昏狂谵妄，发斑，斑色紫黑成片，或衄血，吐血，便血，尿血，舌深绛，脉细数。治法：清热解毒，凉血散血。方药：犀角地黄汤。（七）真阴耗竭证治1、真阴耗竭临床表现：低热不退，手足心热甚于手足背，咽干口燥，唇黑，或心悸，或神倦欲眠，耳聋，舌质干绛甚或枯萎，或紫晦而干，脉虚软或结代。治法：滋养肝肾阴液。方药：加减复脉汤。（八）虚风内动证治1、阴虚动风临床表现：低热，手足蠕动，或瘈疭，心悸或心中谵谵大动，甚或心痛，形消神倦，咽干齿黑，舌干绛，脉虚细无力。治法：滋养阴血，柔肝息风方药：三甲复脉汤、大定风珠。（九）后期正虚邪恋证治1、阴虚火炽临床表现：身热，心烦躁扰不得卧，口干咽燥，舌红苔黄或薄黑而干，脉细数。治法：泻心火，育肾阴。方药：黄连阿胶汤2、邪留阴分临床表现：夜热早凉，热退无汗，能食形瘦，精神倦怠，舌红少苔，脉细略数。治法：滋阴透邪。方药：表蒿鳖甲汤。第七单元湿热类温病一、主要湿热类温病的传变规律1、湿温：多夏秋季节发病，初起以湿热郁遏卫气分见证为特征，亦可见有邪阻膜原之特殊类型，初起阳热征象不显；自始至终以脾胃为病变中心。起病滞缓，传变较慢，病势缠绵，病程较长，愈后易复发再燃。可湿从热化或热从湿化。2、伏暑：夏季感受暑湿病邪，于秋冬季节发病。初起多见表里同病，后期皆气阴大伤。二、湿热类温病主要证治（一）湿温病初发证治（汗之则神昏耳聋，甚则目暝不欲言；下之则洞泄；润之则病深不解）1、湿遏卫气临床表现：身热不扬，午后热甚，恶寒，无汗或少汗，头重如裹，身重肢倦，胸脘痞闷，面淡黄，口不渴，舌苔白腻，脉濡缓。治法：芳香宣散，祛除表里湿邪。方药：藿朴夏苓汤、三仁汤。（二）湿困中焦证治1、湿重热轻，困阻中焦临床表现：身热不扬，胸闷脘痞，腹胀，恶心欲吐，口不渴，或口干不欲饮，或喜热饮，大便溏滞不爽，小便浑浊，舌苔白腻，脉濡缓。治法：芳香宣化，燥湿运脾。方药：雷氏芳香化浊法，或配合三仁汤。（三）湿阻膜原证治1、邪阻膜原，湿浊偏盛临床表现：寒热往来，寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满，舌苔白厚浊如积粉，脉缓。治法：疏利透达膜原湿浊。方药：达原散、雷氏宣透膜原法。（四）湿热中阻证治1、湿热并重，困阻中焦临床表现：发热汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶，心中烦闷，小便短赤，便溏色黄，苔黄滑腻，脉濡数。治法：辛开苦降，燥湿泄热。方药：王氏连朴饮。（五）湿热蕴毒证治1、湿热蕴毒临床表现：发热口渴，咽喉肿痛，小便黄赤，或身目发黄，脘腹胀满，身痛，肢酸倦怠，苔黄腻，脉滑数。治法：清热化湿解毒。方药：甘露消毒丹。（六）湿热酿痰蒙蔽心包证治1、湿热酿痰蒙，蔽心包临床表现：身热不扬，朝轻暮重，神志呆痴，时昏时醒，昼轻夜重，昏则谵语，苔浊腻，脉濡滑数。治法：清热化湿，豁痰开窍。方药：菖蒲郁金汤送服苏合香丸或至宝丹。（七）暑湿郁阻少阳证治1、暑湿郁阻少阳临床表现：寒热如疟、身热午后加重，入暮尤剧，天明得汗诸症