演讲内容

心血管疾病包括：高血压、冠心病、心力衰竭、高血脂、心律失常等。一般用药多采用两种以上的联合用药，疗效明显高于单一用药，但必须合理，副作用少，效果好这样一些优点。本文简要介绍一下心血管疾病的联合用药。1抗心绞痛用药目前用于抗心绞痛的药物有钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂和硝酸酯类药物。用于治疗心绞痛的钙离子拮抗剂主要有双氢吡啶类和地尔硫类。双氢吡啶类钙离子拮抗剂与β受体阻滞剂联合应用，可取长补短，具有较好的协调作用；地尔硫类与β受体拮抗剂联合应用，则会加重心脏的传导阻滞，所以一般不联合使用；而地尔硫类与硝酸酯类联合庆用，具有良好的协调作用；β受体阻滞剂与硝酸酯类联合应用，犹如与双氢吡啶类钙离子拮抗剂联合应用，不仅可以取得协同作用，而且可以相互抵消不良反应。2抗高血压药抗高血压药根据机制不同可分七大类，达百余种，但所有抗高血压药单独使用效率约在40%~60%，故常需联合使用才能有效地控制高血压，最大限度地提高药物疗效和避免毒副作用。科学地选择药物，决不是随意将几种药物加在一起使用。世界卫生组织就联合使用抗高血压药推荐以下五种方案：利尿剂+β受体阻滞剂；利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂（或血管紧张素α受体拮抗剂）；钙拮抗剂（二氢吡啶类）+β受体阻滞剂；钙拮抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂；α受体阻制剂+β受体阻滞剂。以上这些药物的组合和联用既可增强疗效，又可减少药物的毒副作用。除上述联合使用外，欧洲高血压指南还提到利尿剂+钙拮抗剂；β受体拮抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂；血管紧张素α受体拮抗剂+钙拮抗剂；血管紧张素转换酶抑制剂+血管紧张素α受体拮抗剂等。另外如控制不理想，还可用钙拮抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂+α阻滞剂+β受体阻滞剂，四种药物联合使用，如仍不能控制者，再加α2受体激动剂（如可乐定等）。3抗心律失常药抗心律失常药品种多，不良反应亦多，还有致心律失常作用，在应用时较为谨慎。这类药物的作用与血液药物浓度密切相关，血药浓度低则无效，血液药物浓度高则容易中毒。所以最好在血液药物浓度监测下使用，否则有一定的危险性。临床常用的抗心律失常药有：膜稳定剂、钙通道阻滞剂、动作电位延长剂以及心律平、慢心律、莫雷西嗪等。心律平被认为是目前最为理想的、广谱而安全的抗心律失常药。慢心律与膜稳定剂联合应用，常有协调作用。如与奎尼丁合用，可去除奎尼丁的不良反应。动作电位延长药与心律平合用，具有互补协同作用，对难治性心律失常具有良好的作用。在用药期间应严密观察患者的心律、心律和血压变化。4抗心力衰竭用药血管紧张素转换酶抑制剂是目前治疗心力衰竭最理想的药物。它不仅可以改善患者血液动力学和生活质量，而且可以提高患者运动耐力和延长寿命。利尿剂和硝酸酯类药物均为治疗心力衰竭的常用药物。小剂量β受体阻滞剂对扩张型心肌病、并发心力衰竭具有良好的效果。而二氢吡啶类钙拮抗剂，容易导致心力衰竭，使病情进一步恶化，故不宜在中度以上心力衰竭患者中使用。目前，对心力衰竭的治疗，一般以血管紧张素转换酶抑制剂为主药。倘若药物疗效不理想，可联合应用利尿剂或洋地黄类药物。5降血脂药物的使用高血脂症应以饮食控制为前提，必要时使用药物，目前应用较多的降血脂药物有：纤维酶（安妥明）类衍生物，如非诺贝特、盖多酯、苯扎贝特等，这类药物主要以降甘油三酯为主。3羟基3甲基二酰辅酶A还原酶抑制剂，如帕伐他丁、洛伐他丁、辛伐他丁等，这类药物以降低胆固醇为主。阿西莫司类，如氧甲吡嗉、乐脂平等，这类药物可降低胆固醇和甘油三酯。其他如消胆安、丙丁酚、多烯康、烟酸肌醇脂。降血脂药物一般不良反应多，应单一使用为好。若使用单一药物不能有效的控制血脂水平者，可用两种或两种以上的药物联合使用。如贝特类+他丁类，可获得较好的协调作用，尤其适应于胆固醇、甘油三酯二者都高者。再如，消胆胺与烟酸肌醇脂或丙丁酚联合应用，可加强降低胆固醇的作用。1、高血压脑病或RPLS患者慎用ACEI类降压药，因其高血压有可能为肾动脉狭窄所致。2、有冠心病及其他严重的心血管疾病患者,有脑血管意外，动脉阻塞性疾病患者,禁用溴隐亭片；严重心律失常、心力衰竭、青光眼、消化性溃疡和有惊厥史者禁用左旋多巴片；对于有房室传导阻滞者,有骨髓抑制史者,禁用得理多。3、降压药的几种不良反应：（1）β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂单用或联合应用时可能导致心脏抑制；（2）ACEI常见的不良反应为低血压，而且不能与保钾利尿剂长期合用；（3）硝苯地平缓释片可能会引起患者出现双下肢水肿；（4）利尿剂、β受体阻滞剂对血脂、血钠、血糖、血尿酸的代谢会有影响。（5）心衰病人应用地高辛时合用立普妥会增加中毒风险；（6）利血平用于急诊脑血管患者的高血压；（7）西比灵与钙拮抗类降压药物临床上不应同时使用。4、在临床工作中经常会遇到呃逆患者，这时候很多的医生可能会想到给予氟哌啶醇治疗。然而较大剂量的氟哌啶醇在患有心脏病的患者中，可能会导致恶性神经阻滞综合症的可能。所以应用此药，须在充分了解患者心脏前提下使用。5、脑血管病急性期，会出现不同程度血压升高，要视血压而定，急诊科常用舌下含化心痛定，肌注利血平，不适合。血压下降过快会加重缺血，如分水岭脑梗死的形成；对分水岭梗死患者使用降压药物时应该注意，应监控血压，防止血压下降后加重病情。6、脑血管病慎用硝普钠和硝酸甘油，原因是：（1）血压降低后引起大脑灌注不足；（2）颅内血管扩张加重颅高压。使用硝普纳应严格控制剂量，密切观察血压变化。药液配置后存放时间不能超过四小时。7、关于脑血管病急性期应用硝酸甘油的问题：（1）请仔细阅读硝酸甘油的说明书，颅内压增高者为禁忌症！（2）理论上，硝酸甘油扩张心脑血管，脑出血急性期的确应该避免！脑血管意外病人补液少用糖水：脑血管意外患者大脑处于缺氧状态，糖水补进去后，脑细胞在缺氧状态下会增加糖酵解，使乳酸堆积,加重脑损伤；脑血管意外病人合并心衰的不能用甘露醇脱水，输快了加重心衰,输慢了不管用。8、活动性颅内出血者及严重颅内损伤急性期不可用胞磷胆碱；扩血管药物慎用于脑梗死急性期：大面积脑梗死早期以及高尿酸血症的缺血性脑血管患者慎用阿斯匹林，曾经有一个病人用阿司匹林后出现哮喘，耳鼻喉科会诊病人有鼻息肉。阿司匹林不宜与某些药同用，（1）与维生素B1同服，会增加胃肠道反应；（2）与抗凝药双香豆素合用，易致出血；（3）与降糖药D860同用，易致低血糖反应；（4）与肾上腺皮质激素合用，易诱发溃疡；（5）与甲氨蝶呤同用，可增强其毒性；（6）与速尿同用，容易造成水杨酸中毒；（6）阿司匹林与地尔硫卓合用可使出血时间延长，手术前后不宜合用。9、脑室外引流后一般不用甘露醇，甘露醇在颅内活动性出血者禁用（如脑出血急性期，特别是在6小时内，应用甘露醇可因扩容加重出血），SAH病人脱水太厉害，容易引起动脉瘤再破裂，硬膜下或外出血/积液,慎应脱水药物但颅内手术时除外。甘露醇应用的禁忌:尿闭,心功能不全,颅内活动性出血及血尿患者。10、需要强调的药物是神经科常用药物-地塞米松，长期用副作用很多，大家都知道，但还是经常见到滥用，尤其是老年中风患者；平衡液中不加地塞米松，胰岛素不和维生素C合用。重症肌无力病人慎用激素；如果用，用药初期应该住院，并且严密观察，因为激素可以加重重症肌无力的病情。机制还不大清楚，可能的有：直接抑制N-M接头处的传递；通过增强胆碱酯酶抑制剂的作用，促发胆碱能危象；使血AchR抗体增多；早期加重和后来的疗效没关。地塞米松含氟，风湿病患者应慎用。11、MG患者:奎宁、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、青霉胺、心得安、苯妥英、锂、四环素及氨基糖甙类抗生素可使症状加剧，应避免使用。甲氯芬脂对兴奋过度，有锥体外系症状者忌用。ICH急性期禁用胞二磷胆碱。12、奥力保克、西比灵不宜用于PD病人，加重锥体外系症状。PD药物的大概禁忌:（1）、安坦,禁用于青光眼患者；与金刚烷胺、抗胆碱药合用时，可加强抗胆碱作用，并可引起麻痹性肠梗阻;（2）、金刚烷胺,禁用于孕妇和哺乳期妇女；癫痫、有精神病史者慎用；（3）、左旋多巴,青光眼、糖尿病、心律失常、恶性黑色素瘤患者禁用；哺乳期妇女禁用。（4）、司来吉兰与度冷丁合用时，可造成致命性的反应;（5）、泰舒达,循环衰竭者及急性心梗者禁用。美多巴及泰舒达禁用于有精神症状的患者，其有诱发精神症状的副作用。PD的药物治疗的禁忌症，粗略的总结如下：（1），抗胆碱能药：安坦，开马君青光眼及前列腺患者禁用，老年患者可影响记忆功能，应慎用；(2)，金钢烷胺：有癫痫史,精神错乱,幻觉,充血性心力衰竭,肾功能不全,外周血管性水肿或直立性低血压的患者慎用金钢烷胺抗震颤麻痹;新生儿和1岁以下婴儿或哺乳期妇女禁用；(3)，L-Dopa类药物：美多芭，帕金宁在狭角型青光眼，精神病患者禁用，活动性消化道溃疡患者应慎用；(4)，DA受体激动剂：1）培高利特2）溴隐亭：副作用与左旋多巴类似，但错觉和幻觉常见，有精神病史者禁用，近期心肌梗死，严重周围血管病和消化性溃疡等是相对禁忌症3）新型DA受体激动剂：派拉米苏，罗吡尼洛；(5)，MAO-B抑制剂：思吉宁，主要有口干，胃纳减退和体位性低血压等，胃溃疡患者慎用；(6)，COMT抑制剂：答是美，柯丹；7，中药或针灸对PD有一定的辅助作用。13、补B1时忌用糖水，补钾时忌用糖水加胰岛素。VitB1的主要作用是以辅酶的方式参加糖代谢；缺乏时，使丙酮酸难于进入三羧酸循环氧化，造成丙酮酸及乳酸堆积，如此时再用糖会加重VitB1的缺乏，造成酸性物质大量堆积，可诱发Wernicke脑病发作，临床上甚至可出现急性昏迷。另外，大量葡萄糖输入时，亦需适当补充VitB1。目的是补充钾的话，如用糖加胰岛素，会加重缺钾，至少是无效补钾；因为糖代谢需消耗钾。如目的不是补钾，则用糖用盐均可。14、疑有VitB1缺乏者(Wernicke脑病，脚气病，长期嗜酒，营养不良等)，也应慎用肾上腺皮质激素；因其有对抗VitB1的作用，阻碍丙酮酸的氧化，可诱发Wernicke脑病发作，亦可使患者陷入昏迷，甚至呼吸停止。15、脑活素不可以与平衡氨基酸注射液同一瓶中静滴。胰岛素配VitC在配伍表中禁忌，有糖尿病的患者慎用小牛血去蛋白提取物、血通（丹参川芎嗪）针（说明书描述）。16、神经科中风合并糖尿病患者糖尿病酮症、糖尿病肾病需要禁用二甲双胍。17、706代血浆应慎用于糖尿病患者，临床上还遇到有患者使用后出现腮腺肿大。18、（1）肿瘤的病人慎用维生素B12和叶酸，会促进肿瘤生长；（2）隐球菌脑膜炎的病人慎用维生素B12，会促进隐球菌生长；（3）结核性脑膜炎应用异烟肼的病人需用维生素B6，但要少于常规用量，会减弱异烟肼的效果；（4）帕金森应用左旋多巴的病人慎用维生素B6，会使外周脱羧作用增强，增加外周副作用，减少中枢神经的作用。（5）维生素B12针肌注禁用于痛风病人，可以诱发痛风急性发作；（6）痛风急性期慎用别嘌呤醇，容易诱发痛风，因为使用后诱导嘌呤从痛风结节中游离出来，导致尿酸一过性增高，反而诱发发作加重。急性期过后，坚持服用。急性期可以使用激素、秋水仙碱或消炎止痛药物。19、ATP静脉推注或麦入可能诱发心律失常或者心跳骤停。（1）神经营养类药物(ATP)类慎用于心动过缓、癫痫患者以及脑梗死病人；速尿慎用于低钾患者；钙剂慎用于低钾患者；激素慎用于高血压及糖尿病患者；胺碘酮慎和西地兰合用；肾功能差者禁用依达拉奉；（2）肝功能不全的癫痫患者慎用丙戊酸钠或丙戊酸镁，可以用咪唑达仑、异丙酚；肝性脑病忌用安定??抑制呼吸；呼吸衰竭、肝衰、急性酒精中毒等所导致的烦躁，慎用安定；静推安定速度宜慢；小剂量的溶媒如盐水或糖溶解安定会使溶液混浊；（3）呼吸衰竭的癫痫患者慎用安定，可以用丙戊酸钠或丙戊酸镁或苯妥因钠。静脉推注氨茶碱切记慢，最好推注时间大于15-20分钟，否则可能导致心跳骤停。20、癫痫患者慎用喹诺酮类抗生素，因此类药物有可能引起痫性发作；癫痫患者慎用泰能，可以用倍能替代；忌用皮质类固醇激素(对成人而言)；脑活素禁用于癫痫病人。在一些患有神经肌肉阻滞相关疾病的患者中，慎用喹诺酮类抗生素，有诱发癫痫的可能；慎用氨基糖甙类药物。石杉碱甲禁用于哮喘，促脑代谢类慎