护理不良事件鱼骨图档

导致观察卡挂错、套管针脱落、意外烫伤的原因分析其它患者及家属进行各项操作前未严格执行“三查七对”制度未对患儿周围的环境进行正确评估对学生进行的操作未及时检查督导近期患者多，床头柜紧夹杂两床中间，加大烫伤的风险对烫伤及走失没有正确的认识未加强患者家属对烫伤等安全相关知识的培训对护士及实习学生未加强三查七对的培训力度护士培训套管针胶布粘贴方法不正确未加强套管针正确粘贴方法培训力度护士长未严格检查带教老师的工作，带教老师重视不够年龄较小的患者家属没有时刻在身边缺乏套管保护的相关知识缺乏预见性，对年龄较小的患者未重点进行巡视未加强患者及家属对套管针保护知识的培训患者洗手时弄湿护皮膜及胶布不知道套管针如何保护杜绝输液卡挂错、防止套管针脱落、避免烫伤的对策拟定其它患者及家属加强对年龄较小患者的巡视，要对患者周围的环境经行正确评估做各项操作前应严格执行三查七对制度带教老师应对学生做到放手不放眼护士长应该加大带教老师工作的检查力度年龄较小的患者床位尽量安排在病房或者走廊里面护士培训加强护士及学生对三查七对制度的学习对学生做过的各项工作应及时进行检查向患者及家属讲解套管针的重要性向患者及家属讲解套管针的重要性，并教会他们如何保护套管针对带有套管针的病人要要正确粘贴胶布家属加强对患儿走失、烫伤等的认识年龄较小的患者家属要时刻在身边加强正确固定套管针方法的培训加强患者家属对烫伤等安全相关知识的培训对护士交代套管针的保护要引起重视患者应该尽量保持套管针部位干燥导致套管针脱落、医嘱执行错误的原因分析其它患者及家属核对遗嘱未严格执行“三查七对”制度医嘱录入系统更换后没及时通知医生对烫伤及走失没有正确的认识未加强对长期在门诊坐诊医生对医嘱录入的培训护士培训套管针胶布粘贴方法不正确未加强套管针正确粘贴方法培训力度医生下达特殊医嘱后未向责任护士及主班护士交代医嘱执行的时间缺乏套管保护的相关知识未加强患者及家属对套管针保护知识的培训患者洗手时弄湿护皮膜及胶布不知道套管针如何保护未和医生进行正确的沟通责任护士未全面掌握患者病情防止套管针脱落、杜绝医嘱执行错误的对策拟定其它患者及家属核对遗嘱时应严格执行三查七对制度责任护士应全面掌握所管患者的病情医生录完特殊医嘱时要及时与主班护士或责任班护士沟通医院电子病例系统更新时及时通知要医生护士培训医生下达的医嘱有不清楚的地方及时和医生沟通向患者及家属讲解套管针的重要性向患者及家属讲解套管针的重要性，并教会他们如何保护套管针对带有套管针的病人要要正确粘贴胶布加强正确固定套管针方法的培训加强对医生医嘱录入方式的培训，特别是长期在门诊的医生，和进修回来医生的培训对护士交代套管针的保护要引起重视患者应该尽量保持套管针部位干燥