烧伤营养.

烧伤营养第四军医大学唐都医院整形烧伤科营养支持的意义一、首先要认识到营养支持的必要性烧伤后组织分解，蛋白质丢失，能量消耗↑，代谢率↑。如并发感染，消耗更大，机体及创面修复也需要大量营养物质。因此，正确的营养支持及调理，有利于↓代谢消耗，维护器官功能，↑免疫力，预防和控制感染，促进创面愈合，有一定的必要性。二、丰富了营养支持内容认识提高了，营养支持的手段也丰富了，并广泛应用于临床，从适应症，应用方法，治疗效果及毒性不良反应等方面都有了新的认识。三、重视营养支持的合理应用机体需要适量的各种营养素，绝非某一种营养素所能涵盖危重烧伤病人的全部营养需要。烧伤病人的营养需要量烧伤后在计算营养素的需要量时，应先估算总热量，再考虑蛋白质、糖、脂肪的比例，以及电解质，微量元素，维生素的量。一、热能需要量能量消耗的基本概念1、基础能量消耗（BEE）：指静卧过夜，清醒未入睡，环境温度18--25℃（不需要消耗能量以调节体温），以及未进早餐前（进食已达12小时）所测定的能量消耗。2、基础代谢率（BMR）：在上述条件下每M2体表面积每小时的热能消耗。3、静息能量消耗（REE）：指环境温度18—25℃，进食2小时以上，平卧休息30分钟后所测定的能量消耗。4、总能量消耗（TEE）：通常包括3部分，既REE、食物生热作用和能量消耗。在安静状态下，REE占总能量消耗65—75%，食物生热占8—15%，活动消耗占10—25%。一）测定能量消耗的方法：测定能量消耗的方法有直接测热法、双标记水法、心率监测法、红外线温度记录法、热稀释肺动脉导管法（Fick）、间接测热法及公式估算等。目前临床常用的方法是间接测热法及公式估算。估算热卡需要量的常用公式及计算方法：1、基础能量消耗（BEE）：按Harris-Benedict方程式（简称HB公式）计算男性BEE（kJ/d）=[66.5+13.8×体重（Kg）+5×身高（cm）—6.8×年龄（岁）]×4.184女性BEE（kJ/d）=[655+9.6×体重（Kg）+1.8×身高（cm）—4.8×年龄（岁）]×4.184这表示基础情况下的能量消耗。有用BEE计算热卡需要量者，每天千卡需要量=BEE×1.2（卧床），或×1.3（起床），或×2.0—2.5（严重烧伤）2、静息能量消耗（REE）：用间接测热法测出每分钟O2耗量及CO2呼出量则REE（kJ/d）=(3.9×每分钟吸入O2升数+1.1×每分钟呼出CO2升数)×1440×4.184由于烧伤面积，病情及伤后时相不同，REE在全部能量消耗中的比重也发生相应的变化，可以REE×（1.2—2.0）来计算每日热卡需要量。3、Gurreri公式：成人每天kJ/d=104.6kJ×体重（Kg）+167.4kJ×烧伤面积%小儿每天kJ/d=BMR+62.8kJ×烧伤面积%（0-1岁）BMR+104.6kJ×烧伤面积%（1-3岁）BMR+167.4kJ×烧伤面积%（4—15岁）4、第三军医大学营养公式：烧伤成人每天kJ/d=4184kJ×体表面积（M2）+104.6kJ×烧伤面积%体表面积：我国通用：体表面积（M2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（Kg）一0.1529简化公式：体表面积（M2）=（身高一0.6）×1.5二）热能主要来源1、碳水化合物：糖，一般均指葡萄糖、也有用果糖、山梨醇、木糖醇、乙醇和丁二醇等作为葡萄糖代用品。占全天能量50—55%。补糖同时应补充胰岛素，且限制输糖速度，控制在5一6mg(kg/min)，过快则不能充分利用。优点：（1）可提供较理想的非氮热量，每克商品用葡萄糖供热14kJ（3.4cal）。（2）能较容易的被机体各器官利用。（3）补充100g/24小时既有较好的节省蛋白作用。（4）制备方便。（5）监测方便，可通过测定血糖与尿糖了解机体对葡萄糖的利用情况。注意问题：（1）高渗葡萄糖液（20—50%）的渗透压高达1010—2525mOsm/L，不宜从周围血管输入，只能丛中心静脉输入。（2）有诱发高血糖的危险。机体利用葡萄糖的能力一般为6mg/kg体重/min，补充外源性胰岛素最多只能达到9mg/kg体重/min。（3）注意密切观察血糖与尿糖变化，尤其是对糖利用率↓或隐性糖尿病患者。（4）过量输入有可能引起肝脏的脂肪浸润。2、脂肪：占总热量20—35%。烧伤病人给予脂肪的作用有三：（1）为补充热量，↓内源性蛋白质的消耗，脂肪是比糖更浓缩的能源，当提供大量能量时有一定优点。（2）补充脂溶性维生素，每天需10--25g脂肪。（3）防止必需脂肪酸亚油酸、亚麻酸的缺乏，一般需要补充总热量1%--4%或25—100mg/(kg·d)的脂肪。优点：（1）以小体积的液体可供较大的热量，每克脂肪氧化供热37kJ（9cal），且氧化后产生的CO2较少。（2）能提供大量必须脂肪酸，如亚油酸、亚麻酸等，可预防长期禁食烧伤病人的必需脂肪酸缺乏。（3）无毒、安全，因主要成分为大豆油或红花油。（4）与正常外源或内源脂肪代谢过程相同，输注后后会很快被组织摄取、代谢、利用。（5）物理性状稳定，脂肪微粒大小（直径0.4um以下）与天然乳糜相同。（6）输注后对血浆渗透压无影响（10%和20%浓度乳剂的渗透毫克分子为280和330）。（7）既有供能作用，也有储备作用。血浆中脂肪可输送给全身细胞作为活动时的需要能源，或储存于脂肪组织中以备不时之需。（8）不经尿或粪便排泄。（9）可经周围静脉输注。注意问题：（1）注意调节输入速度与输入量，初15—30分钟内以1ml/min为宜，逐步加快，500ml约需5—6小时，成人每日用量500--1000ml。（2）所需非氮热量不宜完全依靠脂肪乳剂供应，故提倡与糖合用。（3）有可能发生急性反应，如发热、畏寒、心悸、呕吐等。（4）长期使用者应注意对肝脏的保护。近来有人用中链三酸甘油酯（MCT）制成的脂肪乳剂替代长链三酸甘油酯（LCT），克服上述某些缺欠。3、蛋白质以总热量的15—20%估计每日蛋白质所需量的估计方法：（1）正常成人每日所需蛋白质0.8—1.0g/kg正常成人每天尿氮10g左右通常轻中度烧伤每天尿氮排出10--20g重度及重度烧伤每天尿氮排出20--30g创面丢失氮第一周为0.2g/(d·1%TBSA)，渗液失氮约占总失氮量的10—30%，相当于尿氮的1/3。粪氮每日丢失约1--2g。（2）烧伤病人每日补充蛋白质的量中度烧伤按总热能的15%，重度烧伤按总热能的20—25%估计。例：重度烧伤病人如果全天需总热量12552kJ（3000cal），则需蛋白质供热1883--2510kJ（450--600cal），相当于补充蛋白质：（450--600cal）÷4=112--150g，折合氮18--24g。还可以烧伤面积来估计蛋白质需要量：1.0—1.5g/kg30%1.5—2.0g/kg30%--50%2.0—2.5g/kg50%--70%2.5—3.0g/kg70%在补充蛋白质时，必须注意同时给予非蛋白热量（糖、脂肪），以防止蛋白质作为热量消耗。通常热能：氮不能低于627.6kJ（150cal）：1g，严重烧伤可按418.4kJ（100cal）：1g。（3）氨基酸是蛋白质最简单的结构单位，复方氨基酸是肠外营养唯一的氮源。习惯上将氨基酸分为“必需”及“非必需”两类。必需氨基酸是指人体不能自行合成，必须有外界供给的氨基酸，即色氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸及苯丙氨酸。（8种）而在危重疾病及一些特殊伤病时，对一些“非必需”氨基酸却有特别的需求，这些氨基酸一般称为“条件性必需氨基酸”。目前，这类氨基酸有组氨酸、丝氨酸、精氨酸、牛磺酸、半胱氨酸、烙氨酸、谷氨酰胺。4）不同程度烧伤病人每日所需基本营养物质：5）无机盐需要量6）维生素需要量：烧伤营养支持原则途径及评价一、原则1、以第三军医大学烧伤营养公式kJ/d=4184kJ×体表面积（M2）+104.6kJ×烧伤面积%估算总热量，再测定REE调整。2、供应三大营养素占总热量的比例约为蛋白20%、糖60%、脂肪20%。非蛋白热卡：氮（g）一般为150：1，严重烧伤可达100：1。在供应氨基酸时，除8种必需氨基酸，其中支链氨基酸（缬、亮、异亮）以及精氨酸、谷氨酰胺、鸟氨酸a-酮戊二酸等应特别注意。脂肪乳剂目前主要含长链脂肪酸，含中链脂肪酸的脂肪乳剂在临床已开始应用。3、营养供应途径以胃肠道为主，辅之以周围静脉营养，必要时可选择性应用中心静脉营养。4、休克度过平稳，胃肠情况较佳者，尽可能早期给予肠道营养，这可维持肠道黏膜质量，↓分解代谢，预防肠源性感染。二、途径1、胃肠道营养为主胃肠道营养包括：（1）口服饮食；（2）匀浆饮食；（3）管饲饮食；（4）要素饮食。胃肠内营养的优越性：（1）获得营养全面，符合生理需要；（2）方法简便，无须特殊的监测；（3）食物刺激分泌胃肠激素↑，促进胃肠蠕动，有助于消化；（4）保护胃肠黏膜，促进黏膜代谢与生长，维持肠道组织结构与屏障功能，预防菌群失调，↓肠源性感染机会；（5）↓应激性溃疡发生率。A、经口进食是最好途径，不仅经济、方便、营养完全。而且还是一种享受。通过咀嚼吞咽既增加肌肉活动，又促进唾液腺分泌，起到清洁口腔作用，防止腮腺炎等并发症。进食的原则是：（1）尽早开始进食，改变伤后1—2d禁食的观点，如果没有恶心呕吐，伤后当天即可进食500-1000ml。早期肠道喂养对保护胃肠黏膜，↑肠黏膜的屏障功能、改善吸收功能、预防消化道出血、↓高代谢反应等很有好处。（2）先清淡试餐，若无不良反应再逐步增加营养量。（3）高蛋白饮食，忌过于油腻，以优质、易消化食物为主。（4）晕素兼顾，干稀搭配，花样勤变。（5）少量多餐，不要过饱，以免影响下一餐进食。B、匀浆饮食是按烧伤病人的营养需要量，有营养师根据日常食物（肉、蛋、豆制品、蔬菜类）配方，经机器捣碎成匀浆状，经较粗的胃管灌入，也可用喂饲器注入口腔中吞咽。由于匀浆饮食采用天然食品制成，营养成分全面，对长期胃肠内营养尤为适宜。C、管饲混合奶的配方有多种，主要由牛奶、鸡蛋、糖等成分配制而成，由于配制方便，适合基层医院应用。列举一种配方：配方：奶粉100g，糖150g，面粉10g，鸡蛋80g，巧克力60g，40%脂肪乳剂50g，加少许牛奶搅成糊状，再加牛奶或豆浆1000ml，搅匀煮沸即可。含热量13727.7kJ（3281cal），蛋白质123.3g。D、要素饮食：要素饮食是包括了自然食物中各种营养素的治疗饮食，这种食物已被精制之可以直接吸收或接近直接吸收的程度，无须消化。由于没有纤维素，也不含高分子蛋白质，所以几乎能全部被利用。每日摄入2000--3000ml即能满足人体需要的营养量。常用的要素饮食：复力乳（304）、爱伦多（日本）、能全素（荷兰）2、肠外营养当肠内营养难以满足烧伤病人的需求或胃肠道功能有障碍时，就需要借助于胃肠外营养手段，即通过静脉补充营养。（1）周围静脉：是经常采用的补充营养渠道。但由于管径细，血流量小，输入高渗或偏酸的液体容易引起静脉损伤，为避免静脉炎与栓塞，最好选用等渗液体。尽管周围难以达到机体所需全部的营养量，但操作方便，并发症少，仍不失为最常用的输注途径。（2）中心静脉：主指腔静脉补充营养，腔静脉管径粗，血流量大，不易产生静脉炎或栓塞。常选用锁骨下静脉、颈外静脉、颈内静脉入路穿刺，或切痂时经头静脉插硅胶管至上腔静脉。四、烧伤营养评价：评价营养程度，有许多指标，但不一定都适用于烧伤病人，大面积烧伤患者双上肢常受累，一般采用的上臂周径（肩峰与鹰嘴连线中点）、三头肌皮皱（中点处皮肤折叠厚度）、上臂肌周径[上臂周径一0.314×三头肌皮皱（mm）]等就难以测得。比较有实际意义的见下表：临床常用营养制剂品名：商品名：英脱利匹特通用名称：10%、20%、30%脂肪乳注射液组份：每1000ml含：品名：正式名称：复方氨基酸注射液（18）组份：[品名]：商品名：水乐维他通用名称：注射用水溶性维生素[组份]：[品名]：商品名：维他利匹特通用名称：脂溶性维生素注射液[组份]：[品名]：商品名：安达美通