爱婴医院复核工作流程细则及释义(管理组)

附件1、爱婴医院复核流程母乳喂养咨询门诊（室）接诊人员工作情况孕妇学校现场、课件、负责人院内巡视小卖部、门诊大厅、儿科门诊（含儿保科）会议室（听取汇报15分钟）产科病房产科组医、护各1人：剖宫产制度落实、按需母乳10份病例：质量管理和岗位责任指标落实、早接触和早吸吮（含母婴分离、非医学指征加奶、糖尿病合并症、母婴同室高危儿）、3份剖宫产病例查非医学指征剖宫产分娩/剖宫产登记本：剖宫产率新生儿科组母婴分离医疗文书2份新生儿疾病早期症状培训：培训记录，询问医、护各1名。新生儿病房病程或护理记录（5份）：质量管理和岗位责任指标落实3份（2份早产、1份足月）：加奶指征2份：母婴分离指征医、护各1人：按需哺乳巡视病房：奶瓶奶嘴、配奶间产科病房护理规范或制度病房设置：婴儿床巡视：奶瓶、奶嘴母婴同室产妇5名（2剖）：推荐代用品宣教及知识点早接触、留观期间体位及姿势吃过其他食物一天中分离时间按需哺乳用过奶瓶奶嘴2名剖宫产：自然分娩宣教，喂奶时间、间隔、夜奶、饥饿2名母婴分离：保持泌乳和挤奶2名混合喂养：如何加奶乳头条件不好：鼓励、帮助医护人员产科医、护、助产士各1人：操作；医、护如何宣教；责护、助产士床旁宣教新生儿病房医、护各1名（母婴同室的儿科医生）：操作产科门诊巡视5名孕妇（32周）：代用品、知识要点医、护各1人：宣教会议室5名出院产妇：电话随访10名医护人员：问卷考核查阅资料产科病房巡视、配奶区、奶粉购买、信息传递、剖宫产制度儿科病房：巡视母乳喂养咨询热线室接线员工作情况管理组（带队+1人）临床组（产、儿科各1人）护理组（2人）2附件2：爱婴医院复核标准评分细则（管理组）标准具体指标内容分组检查方法评分标准标准释义一、制订保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达到全体医护人员。（20分）（一）建立爱婴医院领导小组和技术指导小组。（10分）1、领导小组由医院医务处（科）牵头组织，由业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科、乳腺科、感染科、妇保科、儿保科、健康教育科、营养科等主任组成，职责分工明确。（4分）管理组听取领导小组、技术指导小组和职能科室爱婴医院工作情况汇报，查阅相关文件。汇报15分钟，查阅2014年以后文件。1、医务处（科）牵头：1分；小组成员1分（业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任何一个，该项不得分）；职责2分。2、技术小组构成1分（产科、儿科/新生儿科、护理部，缺少任何一个，该项不得分），职责2分。职责分工明确：强调各科室都参与到爱婴工作中，并承担一定的任务。业务院长和医务处领导了解该项工作的内容和重要性。职责分工中医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，任一科室职责不明确的，不得分。查阅相关文件：指上次爱婴医院评估/复核以来，到本次爱婴医院复核的全部文件。2014-2015年爱婴医院复核工作仅查本年度文件。小组成员：领导小组成员中业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任何一个，该项不得分。技术小组成员中产科、儿科/新生儿科、护理部，缺少任何一个，该项不得分。职责要求产科、儿科/新生儿科或护理部的分工明确。2、技术指导小组由产科、儿科/新生儿科、乳腺科、护理部、妇保科、儿保科、感染科、健康教育科、营养科专家及护士长组成，职责分工明确。（3分）管理组3、有爱婴医院年度工作计划、总结、督导检查记录和改进措施。（3分）管理组查阅年度工作计划、工作记录、相关会议记录等资料以及归档情况。2014年度文件。计划0.5分、总结0.5分、督导检查记录1分、改进措施1分，根据内容酌情给分。（二）有本院制订的母乳喂养、新生儿安全的具体规定。（10分）1、本院制订的具体规定应与WHO《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《母乳代用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿安全管理制度》保持一致。（3分）管理组巡查爱婴医院工作氛围和“母乳喂养规定”张贴情况；巡查院区内是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣传标识；询问孕产妇是否有医护人员向她推荐过母乳代用品。1、本院规定与任一条国家制度不一致，-3分。2、产科门诊区、病区各0.5分；儿科门诊区、病区各0.5分；门诊大厅等公共区域1分。3、巡查院区内是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣传标识。随机询问10名孕产妇：5名门诊孕晚期孕妇和5名病房产妇，1人表示曾接受过本院医护人员推荐，则一票否决。关于展示内容：（1）公众可接触范围内不得出现与母乳代用品有关的公司标识、产品名称、图片等任何内容。公共区域出现者，一票否决。（2）医疗机构园区内含小卖铺等,不得出现婴幼儿使用的普通奶粉及代用品，吸奶器不得配有奶嘴。2、在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域展示规定内容。（3分）管理组3、严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品。（一票否决）管理组3标准具体指标内容分组检查方法评分标准标准释义二、对全体医护人员进行必要的管理和技术培训。（10分）每年对全体医护人员进行爱婴医院管理和母乳喂养知识培训至少一次。（6分）1、每年对全体医护人员开展形式不同的母乳喂养政策和知识的培训。（2分）管理组查阅培训方案、培训材料和培训记录。了解相关人员掌握母乳喂养知识情况。1、每年0.5分、全体医护人员0.5分、政策和知识培训1分。2、全体新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养培训1分；3、产、儿科新参加工作的医护人员不少于18小时母乳喂养培训1分。1、2、3：查阅2014年培训资料，从文件中能证明相关内容的得分，不能证明相关内容的依据评分标准减分。相关人员掌握母乳喂养知识情况：在本条（二）中进行考核，此处不赋分。“利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。”解释为“新参加工作人员进行不少于8小时培训，其中产儿科新参加工作的医护人员不少于18小时培训。”2、利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。（2分）管理组3、每年对产科、儿科、行政、后勤等职能科室人员进行母乳喂养知识的复训，时间不少于3小时。（2分）管理组4、列举的4个职能科室：1分，时间不少于3小时：1分；3小时不得分。三、将有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕产妇。（10分）（一）通过多种形式向孕产妇传播母乳喂养的知识和技能。（6分）1、孕妇学校有固定场地，具备必要的设施设备、宣传资料、培训教材和课程安排。（2分）管理组查看孕妇学校现场，应有场地、有设施（投影仪、电脑、娃娃、乳房、宣教光盘、ppt、课表）、有专人负责，课表公布于众；查阅年度授课记录。固定场地0.5分、具备必要的设施设备0.5分、宣传资料0.5分、培训教材和课程安排0.5分。母乳喂养知识宣教情况：1、随机询问产科门诊医生1人、护士1人，产科病房医生1人、护士1人，孕妇学校负责人1人，了解是如何进行母乳喂养知识技能宣教的。2、对责任护士和助产士（各1人）考核进行母乳喂养床旁宣教、咨询的技能，每人1项。3、孕妇学校必要设施设备包括：投影仪、电脑、娃娃、乳房、宣教光盘、幻灯片、课表。培训教材和课程安排着重看是否有母乳喂养的相关内容，是否公布于众。4标准具体指标内容分组检查方法评分标准标准释义三、将有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕产妇。（10分）（二）100%的孕产妇接受过母乳喂养的宣教，80%以上的孕产妇能够正确回答以下9个问题中的7个。（4分）1、母乳喂养宣教知识要点：（1）母乳喂养的好处；（2）什么是纯母乳喂养，6个月内纯母乳喂养和继续母乳喂养到2岁或以上的重要性；（3）分娩后皮肤早接触、早开奶的重要性；（4）24小时母婴同室的重要性；（5）产妇喂奶的姿势和婴儿含接姿势；（6）按需哺乳的重要性；（7）如何保证产妇有充足的乳汁；（8）特殊情况如艾滋病、病毒性肝炎等的母乳喂养；（9）产妇上班后如何坚持母乳喂养。管理组现场询问和电话回访一定数量的孕产妇（各占50%）在产科门诊、孕妇学校、产科病房等处获得母乳喂养知识和技能情况。*（看效果，采取反向诱导方式询问）1、询问产科门诊32周孕妇和产科病房产妇各5人：10人全部接受宣教，2分；1人未接受过宣教，-1分，扣完为止。2、询问10名孕产妇母乳喂养宣教知识点，根据答案酌情给分。8个人答对9个中的7个知识点，2分。现场询问：产科门诊32周以上孕妇5名、产科病房产妇5名。询问接受本院母乳喂养宣教情况及母乳喂养宣教的知识要点，根据答案酌情给分。四、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。（10分）除有医学指征的新生儿外，80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养。（10分）医院所需奶粉应从零售渠道购买，不得接受母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助。（一票否决）管理组查看医院购买奶粉的购物小票和发票。*（查看是否正规渠道购买）医院未通过零售或招标等正规渠道购买、无购买奶粉单据或证明、或接受了母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助，一票否决。（儿科/新生儿科，不在“一票否决”范围内。）奶粉购买：（1）医院未通过正规渠道购买、无购买奶粉单据或证明、或接受了母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助，一票否决。新生儿科不在“一票否决”范围内。（2）此条着眼“购买，不得接受馈赠和赞助”，财务制度允许的情况下，尽量从零售渠道购买。必要时可采用“政府或医院统一招标”，但须提供相关购买单据，避免公司间压低价格等恶意竞争。（3）新生儿科使用的早产儿配方奶、水奶等，不在“一票否决”范围内。5标准具体指标内容分组检查方法评分标准标准释义五、促进母乳喂养支持组织的建立，将出院的产妇转给这些组织，并提供后续服务。（12分）（一）帮助社区建立母乳喂养支持组织，并开展人员培训。（3分）1、向社区母乳喂养支持组织提供培训等技术支持。管理组查阅培训记录。有培训记录的1分，开展情况2分。“帮助社区建立母乳喂养支持组织，并开展人员培训。”指爱婴医院与社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等建立联系，为其进行母乳喂养的人员培训。各医院对社区、或社会开展的培训和宣传活动，可包含在内。信息传递方法：是否有传播手段，并通过相关记录了解途径可行。如：北京采用母子保健手册，由家长自行传递，这种情况下，可在病房检查10份孕产妇保健手册，看个人信息（特别是住址）是否填全。母乳喂养咨询门诊（室）：了解其门诊时间、接诊人员的知识水平，并通过查看场地、接诊记录等了解其开展情况。（二）配合基层医疗卫生机构做好产妇、婴儿出院后母婴保健服务工作。（2分）1、结合当地实际情况，通过一定方式把即将出院产妇信息转给基层医疗卫生机构。管理组查阅相关记录。信息传递方法：1分，相关记录证明途径可行1分。（三）爱婴医院应建立母乳喂养咨询门诊，解决在母乳喂养过程中遇到的困难和问题。（3分）1、每周有固定的门诊时间，有专业人员接诊。管理组现场查看母乳喂养咨询门诊工作情况。固定门诊时间1分，接诊人员有专业知识1分，开展情况（查场地、接诊记录等了解）1分。（四）利用各种形式，为出院产妇提供母乳喂养支持服务。设立本机构母乳喂养热线电话，并告知出院产妇。（4分）1、对负责接听咨询热线电话的工作人员进行培训，让产妇知道热线电话号码，并保持热线畅通。管理组现场了解热线电话咨询情况，随机电话回访部分出院产妇是否知道热线电话服务。有咨询热线0.5分，能打通1分。产妇知晓1分：随机抽5名出院产妇（出院登记本），1人不知道-0.5分，扣完为止。接听人员培训情况1分：询问1名接听人员2个母乳喂养问题，0.5分/题。其他母乳喂养支持形式：0.5分。6附件3、爱婴医院复核评分标准释义第一条（一）职责分工明确：强调各科室都参与到爱婴工作中，并承担一定的任务。业务院长和医务处领导了解该项工作的内容和重要性。职责分工中医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，任一科室职责不明确的，不得分。查阅相关文件：指上次爱婴医院评估/复核以来，到本次爱婴医院复核的全部文件。2014-2015年爱婴医院复核工作仅查本年度文件。小