爱爱医资源-妇科围手术期血栓栓塞性并发症的诊断和防治

妇科围手术期血栓栓塞性并发症的诊断和防治普通妇科专业组2009年9月感谢住院医：李雷、王涛、戚劢莉研究生：周倩、戚虹愉快、互助的工作环境师长的细心指导病例一王春荣，C755920，64岁，体重70kg，身高1.65m入院诊断:左卵巢囊肿，高血压病，慢性浅表性胃炎2009年6月5日以左卵巢囊肿在全麻下行LAVH及双附件切除。病理示左卵巢单纯囊肿。术中出血50ml，用时80分钟。因患者术中通气功能差，麻醉总计用时150分钟。术前用妥塞敏1.0克，当日回病房后用妥塞敏1.0克。病例一术后第1天凌晨5点至6点间阴道引流较多（200ml），予立芷雪1KIU入液、1KIU入壶。当日晚间19:00患者诉心悸、胸闷、憋气，查氧饱和度84％内科会诊考虑急性心功能不全，予速尿后患者症状缓解不明显。当日两次查心肌酶谱无明显升高，ECG与术前比较无变化，考虑肺栓塞，建议CTPA患者术后一般情况较差，引流较多，予输血、吸氧等处理后，症状明显缓解病例一术后第3天CTPA提示大面积肺栓塞、左右肺动脉骑跨血栓，左上叶前后段、舌段、下叶、右上叶前段、间段、中叶内外侧段、下叶基底段均有血栓形成。下肢动静脉超声提示双侧胫后静脉中段血栓形成。当日血管外科会诊后予克塞0.4mlihq12h及卧床休息、下肢制动。克塞总计用14天术后第13天重叠使用华法林，调整INR2-3。术后第17天停用克塞、解除下肢制动后出院病例二田桂芬，1578004，71岁，体重65kg，身高1.60m入院诊断：子宫脱垂（3度），阴道前壁膨出（3度），阴道后壁膨出（1度）2009年6月2日在全麻下行TVH、骶棘韧带悬吊、阴道前后壁固定、缝合及修补。手术出血100ml，用时60分钟，麻醉用时70分钟。术中用立芷雪2KIU。术后第1天曾用立芷雪2KIU入壶病例二术后第1天下午18:00患者下地活动后心悸、大汗，无胸闷、憋气。查心率120-170bmp，氧饱和度100％。查D-Dimer升高至1509ug/L，ECG示快速房颤，心肌酶谱正常。内科会诊考虑D-Dimer升高与手术有关，予持续吸氧、倍他乐克12.5mgbid，并建议CTPA术后第2天因超声提示膀胱后方血肿，予妥塞敏1.0克口服bid总计2天病例二术后第3天CTPA示中叶外侧段亚段肺动脉栓塞，下肢动静脉彩超示右小腿肌间静脉血栓形成。即停用妥塞敏口服。内科会诊予克塞0.6mlihq12h及卧床休息、下肢制动。克塞总计用12天术后第9天始重叠华法令，调整INR2-3。术后第15天停用克塞、解除下肢制动后出院概况静脉血栓栓塞（Venousthrombo-embolism，VTE）：包括深静脉血栓（DVT）/肺栓塞（PTE），是常见的术后并发症之一。是住院及术后病人死亡或致残的主要原因。手术增加VTE发生风险20倍。妇科手术：未予预防，15-40%发生DVT50%DVT发生在术后24小时内，75%发生在术后72小时内，高危患者风险可持续到术后21天。VTE通常起始于腓肠（小腿）DVT。有DVT症状时，约80%已累及腘窝或更近端静脉。50%的近端DVT并发PTE；80~90%的PTE存在DVT，但常无DVT症状。症状性DVT和PTE常有较大的栓子存在。血栓多发生于左侧，与解剖相关，左髂总回流至下腔静脉的流入角大，同时受髂总和乙状结肠压迫有关。VTE危险因素评价高度危险中度危险低度危险淤滞高凝内膜损伤卧床，旅行，手术，心力衰竭等手术，肿瘤，妊娠/避孕药，ATIII，APC，PS，APS等创伤，手术，既往DVT等外科手术中DVT发生率手术类型DVT发生率（%）普通手术19（17-21）腹/盆腔肿瘤手术29（25-33）全髋关节置换51（47-55）全膝置换61（52-70）髋部骨折手术48（43-53）神经外科手术24（20-28）复合外伤患者53（49-57）急性DVT症状和体征下肢近端DVT小腿DVT大腿部或腓肠肌不适腓肠肌疼痛水肿（与健侧相差3cm）腓肠肌压痛皮肤温度升高组织肿胀皮肤红斑＋/－水肿沿受累静脉径路压痛束状物极少见束状物浅静脉扩张浅表侧枝静脉隆起有症状的DVT仅占约20%！初发DVT的诊断下肢深静脉彩超：无创检查，股、腘和腓肠静脉分叉部位，近端静脉压闭试验阳性。对于近端和远端DVT的敏感性分别为95%和73%，总的特异性96%。静脉造影：有创检查，腔内充盈缺损。初发DVT的排除血D二聚体（D-dimer）：正常，阴性预测值98.4%。敏感性99%、特异性45%。静脉超声：无异常。静脉造影：所有深静脉无充盈缺损。静脉阻抗体积描计法：在大腿部位袖带加压并排气减压后静脉回流无异常。无创检查，特异性低，阴性预测值97%。DVT相关影像学检查深静脉多普勒超声(DVUS)下肢深静脉核素显像(RDV)CT静脉造影(CTV)磁共振静脉造影(MRV)肢体阻抗容积图(IPG)X线静脉造影(CV)急性PE症状和体征呼吸困难：不明原因胸痛：胸膜炎性、心绞痛样咳嗽咯血晕厥其他：烦躁不安、焦虑轻重不一！无特异性！发热：多为低热呼吸系统征象：呼吸急促、干湿啰音、低氧血症肺血管杂音、胸膜摩擦音、胸腔积液心血管系统征象：心动过速、心律失常、肺动脉高压、右心衰竭、低血压、休克、心跳骤停辅助检查血浆D-Dimer测定动脉血气分析（ABG）和肺功能检查（PFT）心电图（ECG）X线胸片（CXR）超声心动图（UCG）CT肺动脉造影(CTPA)核素肺通气/灌注显像(V/Q)磁共振肺动脉造影(MRPA)肺动脉造影(PAA)疑诊PTE确诊PTED-dimer纤维蛋白降解产物；测定方法：ELISA(500ug/L)定性红细胞凝集实验乳胶实验敏感性高（95~100%），特异性低（40~43%）除外诊断价值大，阴性预测值达99%以上在下列疾病可异常升高，对确立PTE-DVT价值不大急性心梗、肺炎、心力衰竭、恶性肿瘤、近期手术ABG&PFTABG：80%急性PTE出现PaO2↓、PaCO2↓、PA-aO2↑PFTs：肺泡无效腔（VD）异常增高，潮气末二氧化碳分压（ET-CO2）减低。急性PTE疑诊者若VD/VT（潮气容积）＞0.4（正常值0.3），肺通气功能正常时，高度疑诊急性PTE。若ET-CO2（正常值31mmHg）及VD正常，发生急性PTE可能性小甚至可排除。动态观察ET-CO2，评价疗效及是否复发。ECG既不特异，也不敏感！动态观察窦性心动过速：最常见，30%～63%。ST-T改变：V1～V4、Ⅱ、Ⅲ、avF的T波倒置（对称性似“冠状T”改变）及ST段异常。SⅠQⅢTⅢ仅12%（Ⅰ导S波加深＞1.5mm，Ⅲ导联出现深Q波及T波倒置）。完全或不完全RBBB、肺型P波、电轴右偏、顺钟向转位。房早、室早、房颤、房扑、阵发性房性心动过速。完全正常：10%～25%。CXR肺动脉阻塞征象：westermark征。肺动脉高压及右心扩大征象：右下肺动脉干增宽、肺动脉段突出、右心室扩大。肺组织继发改变：hampton征，驼峰征，肺不张或膨胀不全，横膈抬高，胸腔积液。UCG直接征象：主肺动脉、左右动脉血栓。间接征象：右室功能障碍、右室壁局部运动幅度降低、右心室和/或右心房扩大、右心室横径/左心室横径增大、右房室内血栓、室间隔左移运动异常、左室腔变小等。轨道征附壁充盈缺损骑跨血栓CTPAPE诊断方法的革命V/Q显像功能性检查，敏感性高，特异性低。1.PTE高度可能：至少两个或更多肺段大小的局部肺灌注缺损而肺通气显像良好，如临床PTE高度可疑，可诊断PTE。2.正常或接近正常：可排除PTE。3.非诊断性异常：介于两者之间，不能诊断和排除PTE。MRPAPTE二线检查方法可用于有肾功能严重受损或碘造影剂过敏者。PAA金标准直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。急性PTE的临床诊断分型大面积PTE（massivePTE）病理生理标准：SBP＜90mmHg，或较平时下降≥40mmHg持续时间＞15min，排除其它致血压下降原因解剖学标准：血栓阻塞≥2个肺叶，或≥7个肺段非大面积PTE（non-massivePTE）次大面积PTE（submassivePTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑一般处理高度疑诊或确诊急性PTE患者监护：生命体征、ECG、ABG绝对卧床，通便，对症，抗感染急性大面积PTE（血流动力学不稳定者）：入ICU准备溶栓治疗者：尽量避免有创检查及多次静脉穿刺对症处理镇静、抗焦虑、止痛、抗生素急救措施低氧血症：氧疗；机械通气无创通气为主，注意血流动力学急性肺心病合并低血压或休克：多巴酚丁胺3.5～10ug（kg.min）多巴胺5～10ug（kg.min）可与间羟胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等联用。PTE患者80%的死亡在发病后2小时内发生！DVT的处理急性期绝对卧床休息，抬高患肢，位置高出心脏平面20～30厘米。注意保暖，床上活动避免动作过大。禁止按摩患肢。戒烟，进食低脂且富含维生素饮食，保持大便通畅，以减少因用力排便、腹压增高而影响下肢静脉回流。卧床休息的时间为10天左右，开始起床活动时，需穿弹力袜。根据血栓形成位置，弹力袜使用时间不同，小腿肌肉静脉层血栓形成可用1～2周，而髂—股静脉血栓至少使用3个月，最好长期使用，以保护浅静脉和交通静脉的瓣膜功能。恢复期患者应逐渐增加行走距离和下肢活动，以促进下肢深静脉再通和侧枝循环的建立。VTE患者治疗方法的选择治疗适应症抗凝治疗多数VTE患者溶栓治疗巨大肺栓塞伴血流动力学改变；有较大髂股静脉血栓。腔内滤器有出血倾向；有抗凝禁忌；给予适当抗凝治疗仍发生肺栓塞；肺栓塞患者不能耐受更多栓子出现。静脉血栓切除术复发率高，基本弃用。急性肺栓塞切除巨大肺栓塞有溶栓禁忌或溶栓治疗失败。肺动脉内膜切除术慢性大血管血栓栓塞性肺动脉高压患者。VTE初始抗凝治疗肝素静脉、足量应用。首剂75U/kg静推，继之10-25U/kg.h泵入，4-6h后测APTT并调整给药速度。肝素水平：0.2-0.4U/ml，APTT较正常对照延长1.5-2.5倍。用药至少5天（5-10天），口服华法令INR达到治疗水平连续2天以上。VTE初始抗凝治疗LMWH：分子量小（平均6000左右），半寿命较长（6-8h）。皮下注射易吸收，使用方便。不延长APTT、勿需监测APTT。出血并发症较少，较安全。肝素诱发的血小板减少（HIT）和骨质疏松亦少见。VTE初始抗凝治疗LMWH依照体重大小，克赛1mg（100U）/kg，每日1-2次皮下注射给药。治疗浓度为抗FXa0.5-2U/ml。LMWH至少使用5天。疗效与肝素相当。VTE的长期治疗口服抗凝药物-华法令起始剂量3～5mg，维持量2.5～5.0mg/d停用肝素前3-5天开始给药；用药3天后开始监测，每日1次，待达标（2～3）并至少维持2天后每1～2周1次，长期治疗每4周1次。出血并发症予维生素K110mg皮下或静脉注射。皮下注射肝素，6250U、2次/日。皮下注射LMWH，1-2次/日。口服抗凝剂的疗程一过性（可逆性）危险因素首次发生VTE3个月初次发病的特发性VTE6~12个月/长期VTE合并恶性肿瘤长期复发性VTE长期具有原发危险因素首次发病VTE12个月至少发生过2次PTE或DVT长期甚至终身抗磷脂抗体阳性长期甚至终身具有2个以上易栓危险因素长期甚至终身深静脉血栓后综合征长期甚至终身放置腔静脉滤器长期甚至终身VTE的预防机械预防措施加压弹力袜间歇序贯充气泵腔静脉滤器药物预防措施小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林对重点高危人群制订相应的预防方案JohnDDetal.Prevention,