牙体洞型设计修复

牙体洞型设计、修复的新进展徐晓1908年，G.V.black提出了著名的牙科修复5种类型的窝洞分类法，并就窝洞制备的方法规定了一系列应遵循的原则。在以后长达一个世纪的时期中，这些原则一直在牙体修复学中居统治地位。随着近代医学知识、器械、材料、测试手段及各种医疗技术条件的迅猛发展，G.V.black的5种类型的窝洞分类法及制洞原则和一些概念，现已面临巨大的挑战，有些已明显的失去了参考价值，有些虽仍应保留，但需重新认识并作适当的修改。一、现代牙体洞型设计、修复概念发展的基础：(一)修复材料的发展1．复合树脂：粗颗粒、微颗粒、混合型、封闭型、流动型、充填型。2．玻璃离子水门汀：自凝型、光固化型、高强度、银粉、抗过敏等。3．复合体、瓷化树脂等。4．银汞合金：车削、球型、高铜等。5．镍铬合金、金合金：嵌体。(二)医疗器械的发展1．激光诊断仪：通过激光照射、反射光线来诊断早期牙本质龋。2．空气喷磨机：去龋速度快、去除牙体组织少，定位准确。用压缩空气驱动氧化铝颗粒形成高速粒子流，通过细小的喷嘴作用牙齿上，利用粒子流的动能切割去龋。3．手机：高速汽涡轮手机，每分钟最大可达40万转。加速手机，可使转速提高3～4倍。减速手机，装有减速齿轮，主要用于固位钉、扩根管、种植牙等。回旋手机，有30°、90°、120°等来回振荡。用于扩根管等。照明手机，帮助手术区照明。4．各种车针：炭钢车针、钨钢车针、金刚砂车针等。(三)测试手段的发展1．电脑：电脑及各种电脑软件的发展。2．各种测试仪器和测试手段的发展。二、现代牙体洞型设计、修复概念的发展原则：最大限度的保留正常牙体组织。在牙体修复的窝洞制备中始终存在着矛盾，一方面为了保证牙齿的牢度，备洞时应尽可能的保存正常牙体组织；而另一方面为了保证修复体的抗力固位不得不去除正常牙体组织作为代价。现代修复学的概念就是要把这一矛盾降到最低限度。(一)龋病的早期诊断和治疗：龋病的早期诊断和治疗是最大程度保留牙齿的最好方法。1．龋齿检知液、激光诊断仪等诊断早期龋齿→空气喷磨机备洞（特别适合细小、窄而深的窝洞）→流动性复合树脂充填。2．无损伤修复技术（ART）：也是一种龋病的早期治疗技术。它使用手工操作器械，主要用于乳牙的修复。先用挖匙挖去龋坏组织，龋齿减知染色液，去净龋坏组织后，用玻璃离子水门汀充填。(二)洞型设计，制备牙科医生对以前从未治疗过的牙齿进行第一次修复时承担着很大的责任。第一次修复的质量，特别是扩展，对以后的修复体替换的次数和质量在很多年中都将产生深远的影响。如第一次修复不好，短期内就需要替换。众所周知，每次替换修复体，窝洞就会扩大0.2~0.5mm；而每替换一次，牙齿就会被削弱一次。所以医生在制备窝洞以前，一定要对所需修复的牙齿进行全面的考虑，认真的设计洞型。1．洞型范围：预防性扩展，是G.V.Black窝洞制备原则中主要概念之一。按照这个原则洞型几乎包括了合面所有的点隙裂沟，如果这样，很多完好的牙体组织都会遭到不必要的牺牲。根据最大保留正常牙体组织的原则，对于无龋坏证据的点隙裂沟可以不作处理。如怀疑已出现龋坏的窝沟，可用细裂钻、或空气喷磨机去除龋齿后，用流动型复合树脂或点隙裂沟封闭剂修复或封闭。可分开的窝洞一般不应扩展连接成大洞。如近、远中邻面都有龋坏的磨牙或前磨牙，尽可能的制备成2个分开的复合洞而不要制备成MOD洞型。这除了能少磨牙以外还能减少牙齿颊舌向裂开的可能。如条件允许的话，邻面龋可制备成隧道形式，保留边缘脊等。狭孔修复狭孔修复的含义是Ⅱ类洞预备时，只涉及邻面。如果合面沟未发生龋坏，不需要沿合面发育沟展开。使用狭孔修复可根据每个牙齿的龋坏部位设计不同大小的洞型。去净龋坏牙体后，根据修复体及合面的具体情况，可在颊舌壁上作邻面固位沟，以保证修复体具有良好的抗力和稳定性。使用狭孔修复避免了去除健康的牙体组织，从而保护了牙体的强度。实验一设计传统的Ⅱ类复合洞，和几种狭孔洞型，输入电脑，模拟在窝洞中充填银汞合金后，在合面垂直和侧向加压力，测出所产生的应力。狭孔修复方式比传统修复方式应力小。这一方面是狭孔修复方式修复面积较小，相应的牙体中充填进的材料也小，由于牙体材料与充填材料弹性磨量不同而带来的影响也相应减小；另一方面，与修复体受力点分布有关，传统方式充填材料直接受力较多，狭孔方式修复部位直接受力较少。2．颊舌径宽度：Black规定，颊舌径宽度应为牙齿颊舌尖距离的1/2～1/3。现代修复学观点认为，当宽度为颊舌尖的1/4时，牙齿抗折断强度与完好的牙齿无明显差别；1/3时，即可明显削弱。牙齿强度与洞宽成反比。同等深度时，窄洞可提供较大的固位力。实验二设计2种传统的Ⅱ类复合洞，1种鸠尾夹部的颊舌径宽度为颊舌尖的1/3；另1种鸠尾夹部的颊舌径宽度为颊舌尖的1/4，输入电脑，模拟在窝洞中充填银汞合金后，同样在合面垂直和侧向加压力，测出所产生的应力。结果，在垂直受力及侧向受力时，1/4宽的夹部所产生应力比比1/3宽夹部时的应力小。3．窝洞的深度：一般认为窝洞的深度应在釉牙本质界下0.2mm左右。由于釉牙本质界并非一个平面，它常与髓室顶的盆底形状相一致，因此在洞型中央常会保留一小块釉质岛，是可以允许的。因为各类牙齿的釉质厚度是各不相同的，所以洞型深度应该因牙而异。4．洞壁与洞底：轴壁与髓壁所成线角应园钝，使产生分散的应力，以避免应力集中而引起牙齿破坏。由于一个牙齿中龋坏的深浅不同，为了保留牙体组织，现代修复概念认为不一定强求窝洞制备时的底平，可以通过作基来弥补。5．复合树脂修复洞型的设计：复合树脂与牙体有一定的粘结作用，修复时，洞型的固位要求没有银汞合金充填时的高，这早已被大家所公认的。但是复合树脂充填时，是否不需要制备洞型呢？目前越来越多的资料证明，复合树脂充填也需要制备一定的洞型，才能发挥良好的物理性能。实验三在离体磨牙的合面分别设计制备1、2mm长的2种洞缘，45°、70°、90°、弧型4种洞缘角的合面Ⅰ类洞，用复合树脂充填后，作泄漏实验。结果提示：相同的洞缘角中，1mm斜面的染料渗入较2mm斜面少；相同的斜面中，70°洞缘角染料渗入最少，其次为45°、弧形、90°。这实验提示：复合树脂修复牙体时，制备一定角度的洞缘角，能减少树脂修复体的微渗漏。实验四在后牙合面制备Ⅰ类洞，设计90°、75°、60°、45°及弧形5种不同的洞缘角，进行复合树脂充填，并采用三维有限元法对承受垂直和侧向力所产生的应力进行计算和分析。发现：在5种洞缘角中，树脂充填体受垂直和侧向压力时，随着洞缘角度的改变，拉应力和侧应力也出现相应的改变。由此可见，采用洞缘斜面，不但可增加树脂与牙体的密合度，还有利于减少充填体的应力。有文献报道，对后牙大面积缺损的牙齿用复合树脂进行充填时，在它表面轴向制备斜面有利于牙体与修复体边缘的结合。(三)、复合树脂的充填银汞合金仍被认为是对技术要求不很高的的牙科修复材料。对有些牙齿，目前的复合树脂已能代替后牙的银汞合金修复，但高质量美观的修复需要更多的操作技巧和准确性。1．材料的选择：充填材料不同弹性磨量、抗压强度和耐磨性等对修复体和牙体所产生的应力大小，有很大的影响。2．修复方法：(1).常规修复该方法操作简单，容易掌握。(2).滴蜡树脂修复修复后牙多牙尖时，使用一个个牙尖分别恢复。该方法除修复后的牙齿解剖形态美观外，另一优点是它有利于渐进行固化技术，每个牙尖的低强度聚合逐个进行，下个牙尖的低强度光照将前一个牙尖包括在内，积聚的聚合反应将提高界面的结合。(3).二次固化法树脂修复能最大程度的发挥复合树脂的物理性能。光固化复合树脂二次固化修复法的方法为：通过取模，在模型上充填光固化复合树后先进行初步光固化，取下修复体后再用光固化器、光聚合炉或高温再次使树脂修复体进行完全固化。采用先进的二次光固化复合树脂的修复方法，不仅可提高树脂修复的美观，而且可提高复合树脂的抗压，耐磨等各项物理性能，还可使树脂修复体的收缩减少到最小程度。使其可替代部分银汞修复体而应用于临床，减少银汞对人体的危害。Cher在牙折的临床研究中发现71%牙齿经过牙髓治疗[17]、塑化治疗后常发生患牙劈裂，牙冠崩溃等现象[18]。由于复合树脂与牙体的粘接力远大于银汞合金，故复合树脂修复体修复无髓牙与银汞合金相比，其牙体的折裂情况可明显减少。二次光固化复合树脂修复体的聚合收缩发生在体外，使树脂在口内几乎不再继续聚合收缩，使微漏明显减少，从而降低了继发龋。修复体聚合收缩的减少，也使与聚合收缩相关联的边缘张力减少，复合树脂边缘稳定性增加。修复体不易受到口腔中色素污染，使修复体色泽稳定。由于二次固化，树脂的各项物理性能都得到进一步的提高，使树脂修复体寿命延长。但二次固化树脂修复体需取模后在模型上操作，且需光固化聚合炉或热固化器具，操作程序较复杂，操作时间较长，修复成本较高。(四)洞型、基底材料、充填体的关系窝洞设计充填是修复龋齿的主要手段，如何提高牙体修复的质量，除以上所提到的因素外，还要对如何设计洞型、选择基底材料和充填材料应作综合考虑。牙齿抗折力的影响因素很多，窝洞的形态、基底材料和充填材料的种类、牙尖的高度和角度等均可导致牙齿抗折力的变化。有文献报道，酸蚀后的玻璃离子水门汀与复合树脂有较强的固位力；玻璃离子水门汀可增加复合树脂与牙本质间的粘结力。另外基底的厚度也会影响修复体的抗压强度。