牙周科门诊病历管理及检查制度

牙周科门诊病历管理及检查制度一．制定制度的目的：为规范本科室病历的书写，提高医疗质量，更好地为病人服务，制定本制度二．成立病历管理小组成员：科主任及质量管理小组成员职责：负责科室门诊日志、病历，负责科室规范病历管理工作三．病历管理1.牙周科门诊病人初次就诊原则上应当建立门诊病历手册。因病情及治疗所需或因科研、教学所需者应当建立门诊病历2.牙周科病例书写严格执行《青岛市口腔医院门（急）诊病历书写规范及检查标准》3.对于初次就诊的患者，应引导患者完善病例首页，病例首页填写内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、工作单或住址、药物过敏史等。4.病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成；如实习生、进修生、研究生接诊，指导医师应在患者就诊时完成指导检查签字。（洁牙中心日常接诊患者由初诊医师完成检查和病例书写，洁牙医师完成治疗后应再次书写病例，记录治疗过程）5.病历记录应按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写。6.严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。7.如出现院内会诊应及时填写会诊记录单，会诊科室、会诊医师、会诊意见等应在门诊病历中记录。8.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何部门和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，借用病历应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。9.对于有价值或拟长期观察的病例应当注意病历资料的留存。必要时建立大病历，并定期跟踪复查并严格按照复诊病历书写记录。四．病历检查1.门诊病历检查采取定期检查和随机抽查相结合方式。（1）门诊病历定期检查1.科室指定专人每月完成必须的一定数量病历检查。受检病历应当该涵盖本科生、研究生、进修生及科室医师。2.科主任（质量监理人）或科室的质量管理小组成员应定期检查本科室30份病历，受检病历应以科室医师为主。（2）门诊病历随机抽查科主任或质量管理小组成员不定期组织随机抽查门诊病历书写质量。2.门诊病历检查结果分类根据病历书写标准，将检查结果分为优秀门诊病历、合格门诊病历、缺陷门诊病历、不合格门诊病历、未写门门诊病历等五类3..对病历检查结果在全科室范围内反馈结果，并进行分析后向科主任汇报，由科主任组织科室内讨论提出持续改进措施，并贯彻执行。4.病例检查结果与个人绩效考核挂钩。