特征性心电图波形的临床意义

特征性心电图波形的临床意义厦门大学附属中山医院作者：吴岳平文章号：W0873312013-5-2817:29:45文字大小：大中小1903年荷兰人Einthoven发明了心电图并对心电图上的各波段和间期予以命名，1924年获得诺贝尔医学奖。当时的心电图只有I、II、III这三个标准导联，1934年美国人Wilson用中心电端的连接方法组成了aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6导联，12导联心电图建立并在全世界范围广泛应用，成为医院一项常规的检查技术。基于心电图的发明，在20世纪50年代以来先后建立了运动心电图、负荷试验、心向量图、监护心电图、动态心电图、心脏起搏器、临床心脏电生理、射频消融术等检测手段，极大地丰富了心电图学的内容并在心血管疾病的诊治方面发挥着及其重要的作用。1心电图临床应用范围及其意义1.1对心律失常和传导障碍的诊断具有肯定的价值。1.2对心肌梗塞的诊断有很高的准确性，它不仅能确定有无心肌梗塞，而且还可确定梗塞的病期、部位、范围以及演变过程。1.3对房室肥大、心肌炎、心肌病、冠状动脉供血不足和心包炎的诊断有较大帮助。1.4特征性的心电图改变对临床的特殊意义。1.5能够帮助了解某些药物（如洋地黄、奎尼丁）和电解质紊乱对心肌的作用。1903年荷兰人Einthoven发明了心电图并对心电图上的各波段和间期予以命名，1924年获得诺贝尔医学奖。当时的心电图只有I、II、III这三个标准导联，1934年美国人Wilson用中心电端的连接方法组成了aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6导联，12导联心电图建立并在全世界范围广泛应用，成为医院一项常规的检查技术。基于心电图的发明，在20世纪50年代以来先后建立了运动心电图、负荷试验、心向量图、监护心电图、动态心电图、心脏起搏器、临床心脏电生理、射频消融术等检测手段，极大地丰富了心电图学的内容并在心血管疾病的诊治方面发挥着及其重要的作用。1.6心电图作为一种电信息的时间标志常和心音图、超声心动图、阻抗血流图等心功能测定以及其它心脏电生理研究同步描记,以利于确定时间。1.7心电监护已广泛应用于手术麻醉、用药观察、航天、体育等的心电监测以及危重病人的抢救。2主要内容本文讨论的主要内容是那些对患者的临床诊断、治疗及预后具有特殊意义的心电图图形2.1心律失常相关图形2.2心肌梗塞相关图形2.3特征性心电图的特殊临床意义3第一部分：心律失常相关图形3.1病例一；患者，男性，42岁、主诉：心悸、头晕、乏力4小时余。心电图诊断；双向性室性心动过速双向性室性心动过速是指心动过速发作时心电图同一导联上QRS波主波方向交替发生相反的改变。双向性室性心动过速是造成心律失常性SCD的重要原因之一。双向性室性心动过速是一种临床上少见的室性心动过速，常见于洋地黄中毒、乌头碱中毒、冠心病、扩张型心肌病、儿茶酚胺敏感性室性心动过速等。发生机制：双向性室性心动过速包含各种不同的电生理机制。(1)双向性室性心动过速的激动起源于房室交界区，心动过速依赖性右束支阻滞伴交替性左前分支与左后分支下传。此观点认为这是一种室上速。(2)洋地黄中毒所致的双向性室性心动过速是由于延迟后除极的触发活动，是一种室性心动过速。此观点认为心室内可能存在两个起源灶，或者一个起源灶伴交替性心室内左前分支与左后分支差异性传导。3.2病例二；女性、75岁，反复心悸、胸闷10多年，加剧数天，原有高血压、冠心病史。心电图诊断(1)窦性心律(2)频发短阵房性心动过速（1:1-2:1下传），部分伴室内差传。3.3病例三；女性、29岁，反复心悸数天，有咽痛、咳嗽的症状，就诊我市某医院门诊部，查心电图。原心电图诊断：窦速、I度房室阻滞此心电图诊断正确吗?正确诊断是房速（房室传导比例为2:1）BIX法则BIX法则的原理：心动过速时房室传导比例为2:1，未下传的P波（或F波）恰好隐藏于QRS波内而难以发现，另一个P波（或F波）则位于两个QRS波中间。临床意义：(1)主要用于室上性心动过速，如房扑、房速的鉴别诊断；(2)如怀疑QRS波内可能隐藏P波（或F波），应该观察各个导联，尤其是QRS振幅较小的导联，可能发现隐藏的P波（或F波）；(3)可以应用刺激迷走神经的方法使房室传导比例改变而显露隐藏的P波（或F波）；(4)应警惕不当的药物治疗可能使心房率减慢，反而导致房室从2:1传导变为1:1传导，结果导致心室率突然加快，病情恶化。此份心电图在V1导联可见隐藏于QRS波群中的F波3.4病例四：心悸数小时查心电图病例四心电图诊断；预激综合征合并心房扑动心房扑动经左室后壁旁路2:1下传时，产生胸前导联QRS波的正向同向性。发生机制：当心室除极起始于二尖瓣环的后壁时，在心电向量投影的横面，QRS波群的除极向量从后向前，与V1-V6导联的导联轴方向基本一致，产生的投影则均为正向，使QRS波群的主播均为正向波，见于左后游离壁旁路参与的逆向型房室折返性心动过速和起源于左室后壁的室速。临床意义：窦性激动经左后游离壁旁路前传时，V1-V6导联QRS波的主波均向上，属于窦性心律时QRS波群正向同向性。心房扑动经左室后壁旁路2:1下传时，也能产生相似的正向同向性。宽QRS波室上速产生的胸前导联QRS波群的同向性，大多数为正向同向性。3.5病例五：心电图病例五心电图诊断；预激综合征合并心房颤动心电图特点(1)具有心房颤动的特点：即P波消失，代之以f波，RR间期绝对不齐。但当心室率过快也可似匀齐，此时连续记录长导联或加快走纸速度有助于鉴别。(2)某些导联可见△波：但有时心室率太快，△波可能难以辨认，仔细观察总可以发现QRS波起始部有顿挫表现。(3)心室率快：心房颤动时如果心室率大于180bpm，就应疑及是预激伴房颤。(4)QRS波群时限与形态的多样性：即宽大畸形的QRS波与正常形态的QRS波相互交错。预激伴发心房颤动时的重要问题是，如果旁路的前向传导不应期过短，允许下传的冲动可以达到300bpm，甚至350bpm，影响血流动力学或转变为心室颤动，发生生命危险。3.6病例六：心电图病例六心电图诊断；多形性室速心电图特点：(1)频率150-300bpm，一般在250bpm以上；(2)连续5个以上QRS波群形态不恒定，且无明确的等电位线；(3)在多个（3个以上）同时记录的导联中QRS波群不是同步的；基本心律的QT间期可正常、缩短或延长；(4)可转化成室颤（如下图）；(5)QRS波群极性扭转者称为尖端扭性室速，为多形性室速中的一中类型。临床意义及评价多形性室速为一种凶险的恶性室性心律失常，发作时血流动力学不稳定，常蜕变为室颤，引起晕厥，甚至猝死。发现后应紧急行电复律终止发作。有明确病因者，针对病因治疗。对于反复发作的病例应安装起搏器或ICD。同上患者出现室扑4第二部分：心肌梗塞相关图形4.1超急性心肌梗死心电图表现应与高血钾进行鉴别高血钾心电图：高血钾心电图表现(1)P波减小，甚至消失。(2)QRS波群振幅降低，时间增宽，S波变深。(3)ST段下移。(4)T波高尖，升降支对称基底变窄，即所谓帐篷状T波，以II、III导联和胸前导联尤为明显，即使原有T波倒置，当高血钾时也转为正向。(5)可出现窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性静止、房内、房室、室内阻滞、交界性心动过速、室性心动过速、心室自主心律、心室颤动、心室停搏等心律失常。临床意义钾是人体内主要电解质，细胞内主要的阳离子，对维持神经肌肉应激性、心脏的正常功能等十分重要。高血钾比低血钾少见，但一旦发生预后较为严重，如处理不及时常危及生命，应引起临床高度警惕。4.2墓碑样ST段抬高4.3巨型R波心电图综合征，当窦速时酷似室速心电图特点：面向心肌缺血区的导联，R波时限增宽、振幅增高，S波消失，巨型R波的下降支与抬高的ST段融合呈单向曲线临床意义：巨型R波心电图综合征是急性大面积心肌缺血极早期的特征性心电图改变，并随缺血的改善或加重而消失。在急性心肌缺血的实验动物模型中常见，但临床相对少见，主要由于患者就诊的时间滞后，心电图不易被捕捉，或被误认为室内传导异常、室性心律失常而得不到正确诊断。正确识别急性心梗的超急性期、运动试验、变异性心绞痛时的巨型R波心电图综合征的心电图表现，对于大面积心肌缺血的早期诊断和“罪犯”血管的定位有重要意义。4.4AVR导联ST段抬高前壁心梗伴STaVR↑STaVR↑STV1↑提示左主干（常伴I、II、V5-6ST↓）4.5碎裂QRS波图一：V4-V6导联碎裂QRS波图二：II、AVF、V2-V6导联碎裂QRS波碎裂QRS波的诊断标准：(1)QRS波呈三相波或多相波：典型者呈RSR′型，但也有多种变异。多相波常由R波或S波的多个顿挫或切迹形成，S波切迹多数发生在S波底部；(2)伴有或不伴Q波，Q波可能存在单个或多个切迹或顿挫，可形成QR或Qr型QRS波；(3)QRS波时限多数120ms;(4)除外完全性或不完全性束支阻滞及室内阻滞:当呈RSR′型QRS波出现在右胸前V1和V2导联时诊断为不完全性右束支阻滞（100ms）或完全性右束支阻滞（120ms），而RSR′型QRS波出现在左胸前V5和V6导联时诊断为不完全性或完全性左束支阻滞；(5)三相或多相波碎裂QRS波常出现在冠状动脉供血区域对应的2个或2个以上导联；(6)同一患者同次心电图的不同导联，碎裂QRS波可表现不同形态。临床意义碎裂QRS波对于非Q波性心肌梗死或病理性Q波消失的心肌梗死患者的诊断意义尤其重大。大部分ACS患者早期的心电图上已经出现碎裂QRS波，可能更早于病理性Q波的出现。碎裂QRS波有着多种形态和多种组合。5第三部分：特征性心电图的特殊临床意义5.1病例一、我院第一例植入ICD的Brugada综合征患者心电图5.2病例二、获得性J波男性，54岁，小脑占位性病变该患者住院期间出现室颤2010年Antzelevitch（安兹洛维奇）、严干新等建议将J波综合征分为：遗传性J波综合征与获得性J波综合征遗传性——早期复极综合征、Brugada综合征、预料不到的猝死综合征特发性心室颤动获得性——ST段抬高的急性心肌梗塞（缺血性J波）继发于意外机体低温、高钙血症、神经系统病变等5.3病例三、Lambda波(λ)心电图特点：(1)Lambda波(λ)表现为下壁（II、III、AVF）导联出现ST段下斜型抬高；近似于非缺血性“单细胞动作电位样”改变或不典型的“墓碑样”QRS-ST的复合波，这种特殊形态的复合波由ST段的缓慢下降，以及其后伴随的T波倒置组成。(2)形态特别的QRS-ST的复合波的另一个显著特点是上升支的终末部及降支均有切迹，并与下斜型的ST段抬高及倒置的T波组合在一起，十分类似希腊字母λ（Lambda）形态。(3)左胸前导联存在镜像性改变，表现为ST段水平型压低，服用硝酸甘油对上述心电图改变无影响。(4)可合并恶性室性心律失常、短阵室颤及心脏骤停（如下图）。有Lambda波患者突发心脏停搏5.4病例四、窦性心律，电轴右偏，T波改变，V1~V3导联？临床与心电图特点多年的晕厥病史心电图不同形态的室速窦性心律时心电图QRS波群后出现了碎裂的低振幅电位病例四：Epsilon波是致心律失常性右室心肌病患者的特征心电图改变Epsilon波是Fontaine在致心律失常性右室心肌病患者的心电图中发现并命名Epsilon波的出现提示患者右心室的一部分心肌内存在传导阻滞Epsilon波是由右室部分心肌细胞延迟除极产生，出现在QRS波后、ST段初始的一个小棘波，是致心律失常性右室发育不良的心电图较为特异的指标之一，临床医师及心电图医师应当熟悉之。5.5病例五心电图患者男，50岁，图A：平素心电图。图B：持续胸痛30min描记心电，TnI（-）图C为3周后复查诊断：Wellen综合征（左前降支T波综合征）Wellen综合征是指不稳定心绞痛患者胸痛发作后，心电图胸前导联出现持续的特征性T波改变及演变，提示左前降支近端严重狭窄（＞50％）。T波的演变反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情况。心电图特点：①双支对称性深倒置或正