王拥军-缺血性卒中诊断思路.

王拥军首都医科大学附属北京天坛医院1判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？确定发病时间FASTFacialWeakness(面部无力）能笑吗？嘴歪吗？ArmWeakness（上肢无力）双上肢可以上举吗？Speechproblems（语言问题）能清楚说话和理解语言吗？Testallthreesymptoms（检查上述所有症状）基于不同发病时间的处理策略9判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？确定发病时间基于不同发病时间的处理策略容易混淆的疾病1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.晕厥有Todd麻痹的局灶癫痫偏头痛低血糖癔病中毒蛛网膜下腔出血神经感染肿瘤脑外伤多发性硬化周围性眩晕10基于不同发病时间CT平扫判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？确定发病时间高密度：脑出血低密度：脑梗死的处理策略11基于不同发病时间MRI判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？确定发病时间梯度回波：脑出血DWI：脑梗死的处理策略13脑梗塞早期的CT征象1、动脉高密度征（致密动脉征）：表现为一段动脉密度增高，CT值高于正常动脉，而低于动脉粥样硬化斑，其形成机制尚不清，主要见于大脑中动脉及其主要分支，其次是椎-基底动脉。2、岛带征：脑岛灰质、白质界限模糊，呈均一的淡的密度影。3、豆状核征：豆状核轮廓模糊，密度与脑白质一致或稍低。4、皮质征：皮质局限性密度减低，与脑白质密度一致。5、早期低密度改变。6、占位效应。以上表现多与脑动脉闭塞后引发的细胞内水肿和血管源性水肿有关，属非特异性表现，其中豆状核征、岛带征、皮质征及早期低密度改变是诊断早期脑梗塞的可靠指征，动脉高密度征、占位效应不能单独作为诊断依据。另外：诊断时需密切结合病史、病征。梗塞灶的CT表现时间的早晚，除与CT分辨率和诊断水平有关外，还取决于梗塞灶的大小、部位和缺血程度等。缺血早期征象判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？脑卒中严重程度?是否适合溶栓治疗发病时间:患者的最后基线状态为发病时间，而不是症状出现时间14发病时间:患者的最后基线状态为发病时间，而不是症状出现时间判定是出血性卒中还是缺血性卒中？确定发病时间依据发病时间分类判定是否卒中？发病4.5-9h发病4.5h内发病9h以上是否适合溶栓治疗15发病4.5小时内判定有无静脉溶栓的适应征和禁忌征标准静脉溶栓发病4.5－9小时多模式影像学判定有无可挽救脑组织（半暗带）静脉或动脉溶栓发病9小时以上系统评价病人病因诊断发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗和二级预防康复169H以上系统评价病人病因诊断发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗和二级预防康复17天坛医院缺血性卒中的病因心瓣膜病20%左心室栓子主动脉弓斑块颈动脉狭窄引起血流下降颈动脉斑块引起动脉源性栓塞颅内动脉粥样硬化穿支动脉病变FrontiersinNeurology2011;2:1-5CISS大动脉粥样硬化（LAA）主动脉弓动脉粥样硬化颅内外大动脉粥样硬化载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉动脉-动脉栓塞低灌注/栓子清除下降混合机制心源性卒中(CS)穿支动脉疾病(PAD)其他病因(OE)病因不确定(UE)病因分型发病机制分型CISS病因各型比例分布LAA：大动脉粥样硬化；CS：心源性卒中；PAD：穿支动脉疾病；OE：其他病因；UE：病因不明颅内外LAA发病机制各型比例分布穿支：载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支；栓塞：动脉-动脉栓塞；低灌：低灌注/栓子清除下降；混合：上述三种机制任意两种或三种的组合。9H以上系统评价病人病因诊断发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗和二级预防康复患者评价内容询问病史临床神经血管检查脑结构影像学检查脑血管检查主动脉弓和其他全身血管检查心脏检查危险因素及其生物标志物检查18发病体位诱发因素时间演变由坐位／卧位变为直立位血流动力学机制发病体位诱发因素时间演变•血流动力学机制•栓塞•PFO•血流动力学•血流动力学／栓塞呕吐／腹泻后情绪激动后长距离旅游后血压下降心脏导管20发病体位诱发因素时间演变•穿支动脉疾病•动脉源性栓塞•心源性栓塞•大的动脉栓塞•穿支动脉疾病•动脉源性栓塞•血流动力学•存在其他恶化机制•血流动力学短暂性完全型好转型进展型波动型219H以上系统评价病人病因诊断发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗和二级预防康复患者评价内容询问病史临床神经血管检查脑结构影像学检查脑血管检查主动脉弓和其他全身血管检查心脏检查危险因素及其生物标志物检查2223颈动脉桡动脉1.搏动强度2.对称性3.异常搏动感双侧血压24269H以上系统评价病人病因诊断发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗和二级预防康复患者评价内容询问病史临床神经血管检查脑结构影像学检查脑血管检查主动脉弓和其他全身血管检查心脏检查危险因素及其生物标志物检查2728VascularTerritoriesA.皮层梗死／流域性梗死：栓塞（心源性可能性大）B.皮层下梗死：栓塞C.多发皮层：栓塞（动脉源性可能性大）D.低灌注梗死9H以上系统评价病人病因诊断发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗和二级预防康复患者评价内容询问病史临床神经血管检查脑结构影像学检查脑血管检查主动脉弓和其他全身血管检查心脏检查危险因素及其生物标志物检查42狭窄程度局部血流动力学斑块易损性血管反应性43狭窄程度斑块易损性局部血流动力学血管反应性脑动脉狭窄的诊断方法颈动脉彩超TCDCTAMRADSA449H以上系统评价病人病因诊断发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗和二级预防康复患者评价内容询问病史临床神经血管检查脑结构影像学检查脑血管检查主动脉弓和其他全身血管检查心脏检查危险因素及其生物标志物检查67颈动脉超声检查IMT和斑块MRI检查主动脉和颈动脉斑块CT进行冠脉钙化评分踝臂指数超声检测肱动脉血管反应性9H以上系统评价病人病因诊断发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗和二级预防康复患者评价内容询问病史临床神经血管检查脑结构影像学检查脑血管检查主动脉弓和其他全身血管检查心脏检查危险因素及其生物标志物检查72主要危险来源房颤新近心肌梗死既往心肌梗死（左心室室壁瘤）心肌病心脏肿物心脏内血栓心脏内肿瘤FibroelastomaMaranticvegetations风湿性瓣膜病（二尖瓣狭窄）心内膜炎机械瓣膜置换次要和不肯定危险来源二尖瓣脱垂二尖瓣钙化钙化性主动脉狭窄AtrialseptalaneurysmPFOGiantLambl’sexcrescences731.2.3.4.5.6.7.突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者。年长严重卒中（NIHSSS≥10；年龄≥70岁)。既往不同动脉分布区栓塞1.空间多发(前后循环同时梗死，双侧梗死)2.时间多发（不同年龄的梗死灶）其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Oslersplits;Bluetoe-syndrome)梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）EuropeanJournalofEchocardiography(2010)11,461–47674普通心电图和多次心电心电监测心电Holter远程心电（telemeter)记录78MCA高密度影双侧梗死（右MCA，左ACA)EuropeanJournalofEchocardiography(2010)11,461–47682缺血性脑血管病栓塞性病灶STAF/LADS评分提示心源性原因心脏节律和心脏结构检查提示血管学原因系统血管学评价非栓塞性病灶其他原因839H以上系统评价病人病因诊断发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗和二级预防康复患者评价内容询问病史临床神经血管检查脑结构影像学检查脑血管检查主动脉弓和其他全身血管检查心脏检查危险因素及其生物标志物检查84危险因素OR(99%CI)人群危险因素对卒中风险之比,%(99%CI)高血压2·64(2·26–3·08)34.6(30.4–39.1)吸烟2·09（1·75–2·51）18.9(15.3–23.1)腰臀比1·65,（1·36–1·99）26.5(18.8–36.0)饮食风险评分1·35（1·11–1·64）18.8(11.2–29.7)体力活动0·69（0·53–0·90）28.5(14.5–48.5)糖尿病1·36（1·10–1·68）5.0(2.6–9.5)酒精摄入1·51（1·18–1·92）3.8(0.9–14.4)心源性因素2·38（1·77–3·20）6.7(4.8–9.1)脂蛋白B与A1比值1·89（1·49–2·40）24.9(15.7–37.1)心理应激1·30（1·06–1·60）4.6(2.1–9.6)抑郁1·35（1·10–1·66）5.2(2.7–9.8)Lancet2010;376,112-123病因和发病机制抗栓治疗他汀降压其他大动脉粥样硬化性载血动脉斑块堵塞穿支氯吡格雷／阿司匹林当LDL≥2.1mmol时启用他汀强化他汀降压达标首选CCB动脉到动脉栓塞阿司匹林＋氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动，不考虑LDL水平强化他汀降压达标首选CCB低灌注／栓子清除障碍阿司匹林＋氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动，不考虑LDL水平强化他汀谨慎降压首选CCB扩容支架心源性卒中华发林当LDL≥2.6mmol时启用他汀标准他汀降压达标首选ARB如果是冠心病所致，则他汀按冠心病相应选择用药穿支动脉疾病阿司匹林／氯吡格雷当LDL≥2.6mmol时启用他汀标准他汀降压达标首选ACEI/ARB90