王长洪教授善用柴胡桂枝汤

王长洪教授善用柴胡桂枝汤王长洪主任医师是全国老中医师专家学术经验继承工作指导老师，现任沈阳军区总医院中医科、国家中西医结合胃肠病重点专科主任。1979年师从著名老中医董建华，得其真传，临床擅治脾胃病及内科杂病，尤善用经方。余有幸成为老师门徒，至今侍诊5载余，对老师经验浅有揣摩，现将老师善用柴胡桂枝汤经验介绍如下，与读者共享。柴胡桂枝汤出自《伤寒论》第146条，曰“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”该条系指伤寒多日，表证未尽去，邪入少阳而见表里并病，方取小柴胡汤、桂枝汤各半量，合剂而成。由于其以小柴胡汤和解少阳，宣展枢机，以桂枝汤调和营卫，解肌辛散，因此不论外感病、内伤病，只要病机贴切，灵活加减运用，效如桴鼓。1.感冒老师认为现今感冒，失治尤多。因为感冒均以病毒感染为多，无合并细菌感染者，抗生素无效，且抗炎治疗后往往使病情迁延不愈，临床多见寒热往来、体虚多汗、头痛头晕、周身关节肌肉酸疼、纳差、胃脘不适等证，正符合《伤寒论》中柴胡桂枝汤方义。每年春秋流感发生，临床多以原方治之，随手取效。老师常说，现在临床治感冒，一见发热，就投以桑菊、银翘辛凉之品，这是误区。柴胡桂枝汤调和营卫、解肌发汗，才是正治。2.感染后低热老师常讲，无论是外感发热抑或是内伤发热，只要药证相符，应用柴胡桂枝汤治疗，均可取得一定的疗效。因为桂枝汤调和营卫，方中桂枝、生姜、甘草辛甘化阳，芍药、甘草酸甘化阴，生姜、大枣、甘草补益脾胃，益气和中，并用滋阴和阳，中气得健，疾病焉有不愈。小柴胡汤中柴胡质清味薄，能疏少阳之郁滞；黄芩苦重，清少阳相火；半夏和胃降逆；人参、大枣、甘草益气和中，扶正祛邪，以防邪气深入，全方寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证用之，重在和解少阳，疏邪透表；内证用之，还能达疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机之效。两方合用，营卫得和，脾胃得健，枢机得利，太少双解。老师曾收治一26岁女患者，以低热1月余就诊，西医诊断系传染性单核细胞增多症，抗生素治疗2周罔效，临床见发热轻、恶寒亦轻，体温37.8℃，周身酸痛，心烦纳呆，舌红苔白，脉细数，以柴胡桂枝汤加板蓝根、大青叶治之，3剂体温降至正常，7剂后患者痊愈出院，未再复发。3.功能性发热系由植物神经功能紊乱所致，临床以经前期妇女、外科术后患者多见，西药治疗办法不多，以柴胡桂枝汤治疗，常收奇效。我院神经外科曾有一脑胶质瘤术后患者，男，35岁，术后发热2月余，体温波动无规律，常达40℃以上，化验血常规、生化指标均正常，经多方会诊治疗无效，后经吾师会诊后转入我科治疗，患者术后意识朦胧，发热，微恶寒，脉弦细而数，师曰：此系功能性发热，乃营卫失和，腠理失疏所致，停用所有抗生素，遂用柴胡桂枝汤治之，6～7日体温降至正常，神智转清，后于我科行功能恢复锻炼半年余，康复出院。4.内伤发热临床很多疾病可引起内伤发热，包括肿瘤、血液病、结缔组织病等，皆以正气不足，易感外邪为主，一旦引起发热，患者大多体质虚弱，迭用抗生素而至菌群失调，治疗十分棘手。老师应用柴胡桂枝汤加减，多能获效。忆随吾师诊治一老年患者，发热6月余，体温波动在38℃～39.5℃，持续不退，西医诊断自身免疫性溶血性贫血，曾用大剂量激素冲击治疗，家属恐其副作用，故就诊于师，查其有往来寒热，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食，支节烦疼，微咳，舌红苔燥，脉弦，以柴胡桂枝汤原方治之，半月发热止，诸症皆减，原方去黄芩续服1月而愈，随访半年未复发。5.治胃脘痛柴胡桂枝汤虽以治疗少阳兼见表证疾患为主，但老师认为少阳多郁，如少阳为患，气机失常，脾胃受伐，导致脾胃升降运化失常，而见胃脘不舒，恶心欲呕，不欲饮食，运化失常则见肌肤失养，筋肉酸疼。方中小柴胡汤和解少阳，使气机得畅，脾胃从桎梏而出，加之桂枝汤调和脾胃，健中补气。临床上老师以此方加减治疗慢性萎缩性胃炎、胆汁反流性胃炎、消化性溃疡等疾病数百例，多有效验。我记忆犹新的是一32岁男性克罗恩病患者，系辽北农村个体经营者，全家赖其收入为生，发病表现为间断低热，恶心呕吐不欲食，胃脘支撑满闷作痛，胃镜下见十二指肠水平部及空肠起始部黏膜弥漫性充血、水肿，可见多处溃疡形成，病理见溃疡深达肌层，可见肉芽组织生长，辗转就诊未有进展，后求治于师，予柴胡桂枝汤改桂枝为肉桂，芍药、甘草用量加倍，加蒲公英、紫花地丁各15g治之，10日腹痛得缓，发热已去，正常进食，续服20剂，复查胃镜见原病变部位肠黏膜光滑，蠕动正常。6.治胁痛、黄疸少阳胆经为病，见身目黄染，胁肋胀满，呕吐，不欲饮食，口苦，咽干，脉弦，老师认为小柴胡汤和解少阳，加以桂枝汤，调和脾胃，发表解肌，使黄从汗去，常收奇效。我科常年收治梗阻性黄疸病人，每遇少阳胆经证者，老师常以该方投治，并以酒军、厚朴、枳实等通腹之药合用，效果灵验。余曾运用此法治一胆总管结石、化脓性胆管炎的老年患者，就诊时身目黄染，发热寒战，恶心呕吐，胁肋胀满疼痛，急诊行内镜下介入取出结石，术后服用上药加蒲公英、败酱草各15g，1周得愈，无任何手术并发症出现。7.治胸痹老师认为，胸痹心痛病机不外心气血阴阳不足，兼以血瘀、痰浊等邪阻滞血脉。柴胡桂枝汤方中桂枝、甘草辛甘化阳，以助心胸之阳；芍药、甘草酸甘化阴；人参、生姜、大枣、甘草等益气生血，气血阴阳面面俱到，加之柴胡疏肝理气，半夏降逆和胃，气机得以调畅，切中胸痹基本病机。临证时兼有血瘀者加用桃仁、红花、赤芍等活血化瘀；兼有痰浊者，加用菖蒲、胆星、白术等健脾祛痰，阴血虚重者加阿胶、熟地、麦冬等滋阴养血。老师曾诊治一78岁王氏，自诉心慌、心烦、胸闷、气短，易自汗出，几天前因家事不顺心，遂觉症状加重，心前区闷痛，查见面色白光白，声音低微，舌淡苔白，脉细弱，师曰此系心阳气不足兼有气郁，可予柴胡桂枝汤治疗，果然6剂诸症皆减，半月后症状全无。8.治郁证郁证是由于情志不畅，气机郁滞所引起的如心情抑郁，情绪不宁，胁肋胀满，或易怒善哭，或咽中异物，失眠等一系列复杂症状，日久可以耗伤心气营血，以致心神不安，脏腑阴阳失调。古时有气、血、痰、湿、热、食六郁之分，但以气郁为先。老师以为，郁证之患，与阴阳失和，枢机不利有关，气郁之心烦，微呕，心下支结，腹胀，嘿嘿不欲饮食，周身不适等症皆可见于《伤寒论》柴胡桂枝汤证条，虚证郁证之气血阴阳失和亦可出现上述症状，治疗无论虚实，均可给予柴胡桂枝汤加减服用，且无论新恙久病，总与香橼、佛手合用，取其药性平和，理气而不伤阴，不忘百郁皆以气郁为先之古训。有一女患者，50岁，常因独自猜测而致心情抑郁不舒，失眠易惊，情绪不稳，时而哭泣，因家中经济条件较好，四处求诊，症无好转，反有加重，因闻吾师之名而求治，乃予柴胡桂枝汤加香橼、佛手各15g治疗，反复细心加以开导，1月得愈。后师曰：治郁证，辨证施治自然重要，但一定要记住治心为上，三分药治，七分心治才是上策。