XXXX年10月广州市生育保险政策解读课件

二O一五年十月广州市生育保险政策解读一、生育保险概述（一）生育保险概念生育保险是通过国家立法，在女职工因生育子女而暂时中断劳动时由国家和社会及时给予生活保障和物质帮助的一项社会保险制度。（二）生育保障的重大意义1、《女职工劳动保护特别规定》、《广东省人口与计划生育条例》及《广州市妇女权益保障规定》的规定；2、人类繁衍；3、劳动力再生；4、经济建设与社会发展。严格执行保护规定；严禁就业歧视！二、生育保险参保规定（一）参保人员范围本市行政区域内的国家机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户，应当为本单位的全部职工（含雇工）参加生育保险，并按规定缴纳生育保险费。凡与用人单位建立劳动关系的职工，不分年龄、性别、户籍、是否生育都必须全员参加生育保险。（二）参保手续用人单位及其职工在用人单位注册登记地所在区参加生育保险。用人单位为国家机关、人民团体的，在单位所在地的区参加生育保险。中央驻粤单位、省属单位及其职工，有非军籍职工的军队、武警部队所属用人单位及其非军籍职工，在本市参加社会医疗保险的，同时在本市参加生育保险。三、生育保险缴费标准（一）用人单位应当按本单位上月全部在职职工工资总额0.85％的比例，按月缴纳生育保险费。参保职工个人不缴费。（二）用人单位上月职工工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资的3倍乘以本单位职工人数之积的，超过部分不计算为缴费基数。（三）用人单位无上月职工工资总额的，以本单位本月职工工资总额为缴费基数。四、生育保险待遇范围（一）生育保险待遇项目生育医疗费用（含生育的医疗费用和计划生育手术的医疗费用）和生育津贴。（二）“三个目录”生育保险基金支付参保人生育医疗费用应当符合国家和省规定的生育保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准的规定。（三）生育的医疗费用范围：女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用，包括符合规定的产前检查的费用，终止妊娠的费用，分娩住院期间的接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症的费用。产前检查项目按照《广东省人力资源和社会保障厅关于职工生育保险产前检查项目的通知》（粤人社规〔2014〕6号）的规定执行。产前检查项目分为常规项目和备查项目，定点医疗机构可根据产科行业规范和参保人妊娠的实际需要确定检查项目及其检查次数。参保人在生育期间发生的不属于生育保险基金支付范围的医疗费用，按规定纳入社会医疗保险基金支付范围。（四）计划生育手术的医疗费用包括职工放置或者取出宫内节育器，施行输卵管、输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等发生的医疗费用。五、生育保险待遇标准（一）生育津贴按照参保人生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资除以30天（等于每日的假期工资），再乘以规定的假期天数计发。用人单位上年度职工月平均工资，按照社会保险经办机构核定的本单位上一自然年度参保职工各月工资总额之和除以其各月参保职工数之和确定。用人单位无上年度职工月平均工资的，生育津贴以本单位本年度职工月平均工资为基数计算。（二）产假假期（参照女职工劳动保护特别规定和省、市计生条例执行）顺产的，98天；难产（剖腹产、会阴Ⅲ度破裂）另加30天；吸引产、钳产、臀位牵引产另加15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天。怀孕2个月以下流产的，15天；怀孕2个月以上4个月以下流产的，30天；怀孕4个月以上（含4个月）至7个月以下流产的，45天；怀孕满7个月以上发生死胎和早产不成活的，75天。参保人因生育而导致死亡，享受生育津贴的假期按产前15天及产后至死亡时的实际天数计算。（三）参保人计划生育手术假期：取出宫内节育器的，2天；放置宫内节育器的，3天；施行输卵管结扎的，30天；施行输精管结扎的，10天；施行输卵管或者输精管复通手术的，14天。同时施行上述两种节育手术的，合并计算假期。产假期“月数”计算办法按产科学的概念，7天为一孕周，4周为一孕月计算。（四）独生子女奖励假期属于计划生育奖励假期或晚婚、晚育奖励假期以及看护假期，参保人不享受生育津贴，由用人单位按有关规定支付产假工资。六、生育保险待遇支付（一）享受生育保险待遇条件用人单位已为其全部职工参加本市生育保险，并按时足额缴纳生育保险费的，其职工按规定享受相应的生育保险待遇。（二）生育津贴待遇支付1、参保满一年：参保人参加本市生育保险累计缴费满1年的，其应当享受的生育津贴，由社会保险经办机构按月计发给用人单位。参保人在享受生育保险待遇期间，用人单位停止为其继续缴纳生育保险费的，从停止缴费当月起，生育保险基金停止对用人单位支付生育津贴，欠缴费期间参保人的产假工资由用人单位支付。2、参保未满一年：参保人参加本市生育保险累计缴费未满1年的，用人单位应当在其累计缴费满12个月之后的1年内，向社会保险经办机构申请支付生育津贴。生育津贴待遇标准不变。3、支付时限用人单位逾期未提供申请支付生育津贴资料的，社会保险经办机构不再支付其参保人的生育津贴。社会保险经办机构收到用人单位申请支付生育津贴的资料后，经审核符合支付条件的，应当在收到申请之日起30日内支付生育津贴；不符合支付条件的，应当在30日内作出不予支付的书面决定并说明理由和依据。（三）生育医疗费用待遇支付1、支付方式：生育医疗费用由社会保险经办机构与定点医疗机构按生育的医疗费用和计划生育手术的医疗费用平均定额标准结算。其中，生育的医疗费用定额标准按“产前检查费用定额标准”和“住院分娩费用定额标准”分别确定。定额标准由市社会保险行政主管部门另行确定，并由社会保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议实施。参保人按规定就医发生的生育医疗费用，属于个人支付的，由定点医疗机构向个人收取；应由生育保险基金支付的，由定点医疗机构先行记账，每月汇总后，向社会保险经办机构申报结算。参保人在多家视同选定医疗机构就医发生的生育医疗费用（含产前检查等费用），由参保人选定的医疗机构并账，按一个生育人次相应产式（或者术式）的定额标准，向社会保险经办机构申报结算。2、大额医疗费用：参保人办理就医确认后在定点医疗机构发生的符合规定的生育医疗费用总额在1万元（含1万元）以内的，由社会保险经办机构与定点医疗机构按定额标准结算；超过1万元的部分，由社会保险经办机构审核后，按服务项目方式结算。严重高危妊娠病种范围参照市卫生计生行政主管部门编制的《广州市高危妊娠管理办法》的规定执行。3、超范围或超标准医疗费用：参保人或家属自主选择“无痛分娩”等特殊医疗服务项目，超过基本医疗服务或“三个目录”规定标准的费用部分，由参保人负担；参保人自主选择“三个目录”规定范围以外的高新技术服务费用，由参保人全额负担。4、转诊医疗费用：转出和转入定点医疗机构分别凭《转院登记表》向社会保险经办机构申报结算费用。社会保险经办机构按定额标准与转出和转入定点医疗机构分别结算。参保人在转出和转入定点医疗机构发生的生育医疗费用未达到定额标准70％的（不含70％），按实际费用结算；达到70％以上的按定额标准结算。5、年终清算医疗费用：在一个社会保险年度内，定点医疗机构为参保人提供优质医疗服务且无违反生育保险规定，参保人实际发生的生育医疗费用总额达到定额偿付总额90％以上的，由社会保险经办机构按定额标准全额偿付；未达到定额偿付总额90％的（不含90％），按实际费用额偿付。6、零星报销医疗费：参保人因急诊在非选定医疗机构就医、经批准在异地就医以及其他符合规定情形发生的生育医疗费用，可凭相关资料申请报销。经审核符合规定的费用低于本市同等级定点医疗机构定额标准的，按实际报销；高于定额标准的，按定额标准报销。参保人已在选定医疗机构享受产前检查待遇的，只给予报销相应住院分娩费用。属于符合规定的实际住院分娩费用低于本市同等级定点医疗机构住院分娩费用定额标准的，按实际报销；高于定额标准的，按定额标准报销。7、未按规定就医的医疗费用：参保人参加本市生育保险累计缴费满1年、未办理就医确认手续或未按规定就医的，可在其分娩、人流、计划生育手术后1年内，由用人单位或参保人凭相关资料向社会保险经办机构申请支付一次性生育医疗费用补贴。补贴限额标准为本市同等级定点医疗机构相应定额标准的60％。8、不足规定缴费年限医疗费用：在参加本市生育保险期间妊娠或施行计划生育手术但累计缴费未满1年的，可待其累计缴费满12个月后的1年内，由用人单位凭相关资料申请报销，限额报销标准为本市同等级定点医疗机构相应定额标准的80％。七、生育保险就医管理（一）定点（协议）医疗机构：社会保险行政主管部门负责确定本市生育保险定点医疗机构。社会保险经办机构应当与定点医疗机构签订服务协议，明确服务项目、双方权利、义务、责任及有关费用结算标准等事宜，并将定点（协议）医疗机构的名单向社会公布。（二）就医确认：参保人参加本市生育保险累计缴费满1年的，应当于妊娠满12周后，按以下办法办理就医确认手续：1、参保人自主选定本市一家定点医疗机构，按规定提供有关资料办理就医确认手续。2、定点医疗机构将参保人的有关资料传递给社会保险经办机构。3、经社会保险经办机构审核后，在生育保险信息系统中作出标识，传递给办理就医确认手续的定点医疗机构，该机构即成为参保人“选定医疗机构”。4、参保人首次在选定医疗机构产前检查时，由选定医疗机构为其打印确认回执，作为参保人的就医凭证。5、参保人原则上不得改变选定医疗机构。因医疗条件限制、住所变化等特殊事由确需变更选定医疗机构的，应当持原就医确认凭证和变更事由的相关凭证，向社会保险经办机构申请办理变更手续。（三）分娩就医规定：参保人应当在办理就医确认手续的选定医疗机构产前检查和分娩。参保人选定的医疗机构，其同一法人机构管理的本市其他同等级别的定点医疗机构即可视同参保人的选定医疗机构。参保人因急诊分娩可在非选定医疗机构就医，待病情稳定后应及时转往选定医疗机构。（四）转诊规定：参保人因病情需要转往高一级定点医疗机构或专科定点医疗机构诊治，须经转出定点医疗机构科室申请、报该机构医务科同意。转院时，转出、转入定点医疗机构须分别填写《广州市职工生育保险参保人转院登记表》。（五）异地就医规定：参保人因特殊情况需在异地产检、分娩或实施计划生育的，须在异地就医前经单位确认填写《广州市职工生育保险参保人异地就医申请表》，并携相关资料，经社会保险经办机构审核同意后，可按规定享受生育保险待遇。（六）计生手术就医规定：参保人需流产、引产或施行计划生育手术的，不需办理就医确认手续，凭符合计划生育规定的证明材料，自主选择本市定点医疗机构就医。八、其他人员生育保障（一）未就业配偶：参加本市生育保险的男职工的未就业配偶，可按规定享受本市生育保险待遇。1、享受待遇条件：同时具备以下条件：（1）未就业配偶持有效的本市失业登记证件；（2)未就业配偶未享受本市或户籍所在地的城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）待遇。2、待遇范围及标准：未就业配偶只可享受本市生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇。未就业配偶享受生育医疗费用的待遇标准，参照本市城乡居民基本医疗保险生育医疗待遇标准执行。3、具体待遇标准：（1）产前检查医疗费用，按每人每孕次300元的标准限额支付。（2）终止妊娠或者施行计划生育手术发生的门诊医疗费用，按50％的标准支付。（3）住院期间发生的生育医疗费用，按一级医疗机构85％、二级医疗机构70％、三级医疗机构55％的比例支付。（4）门诊和住院生育医疗费用的支付限额，参照本市同等级定点医疗机构相应定额标准执行。（二）外国（境）籍人员：在本市用人单位合法就业并按规定参加本市生育保险的外国（境）籍人员，按以下规定享受生育保险待遇：1、夫妇双方均为外国（境）籍人员的，不受我国计划生育政策的调整，在本市享受生育保险待遇的次数（不包含终止妊娠、计划生育手术）最多不得超过两次。2、外国（境）籍人员在国外或者港澳台地区发生的生育医疗费用，生育保险基金不予支付。3、未婚外国（境）籍人员生育的，不得享受生育保险待遇。（三）失业人员：职工失业前已参加本市生育保险的，在领取失业保险