硝酸酯在心血管疾病中的应用

硝酸酯在心血管疾病中应用的专家共识本文档由医学百事通高端医生网专家制作在线咨询医生网址：硝酸酯的药理学特性硝酸酯在心血管疾病中的应用推荐硝酸酯的耐药性和预防方法硝酸酯的不良反应硝酸酯的禁忌症一、硝酸酯的药理学特性（一）作用机制硝酸酯是非内皮依赖的血管扩张剂，进入血循环后，通过特异性代谢酶转化为NO，与血管平滑肌细胞膜上的NO受体结合后，激活细胞内鸟苷酸环化酶，使环磷酸鸟苷（cGMP）浓度增加，钙离子浓度降低，引起血管平滑肌舒张。硝酸酯的作用机制与以下环节相关：1、降低心肌耗氧量：扩张静脉，减少回心血量，降低心脏前负荷和室壁张力；扩张外周小动脉，使动脉血压和心脏后负荷下降。2、扩张心外膜狭窄的冠状动脉和侧枝循环血管，使冠脉血流重新分布，增加缺血区域的血流供应。3、降低肺静脉压和肺毛细血管锲压，增加左心衰患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能。4、抗血小板聚集、抗栓、改善内皮功能和主动脉顺应性等机制，亦可能在硝酸酯的抗缺血和改善心功能等作用中发挥协同效应。（二）硝酸酯的药代动力学特点目前常用的硝酸酯包括：短效的硝酸甘油、长效的硝酸异山梨酯以及5-单硝酸异山梨酯。短效制剂用于终止缺血发作，长效为预防缺血发作。1、硝酸甘油硝酸酯的代表药物，易从口腔黏膜、胃肠道及皮肤吸收，有舌下含片、静脉、口腔喷剂及透皮贴等剂型。舌下含服吸收迅速完全，生物利用度可达80%，2-3分钟奇效，5分钟达最大效应，作用持续20-30分钟，半衰期数分钟。口服给药生物利用度不足10%。硝酸甘油含片性质不稳定，有效期3个月，避光保存于密闭的棕色玻璃瓶中。如果舌下粘膜明显干燥，需水或盐水湿润，否则含化无效。含服时尽可能取坐位，以免加重低血压反应。对心绞痛发作频繁者，可于大便或用力劳动前5-10分钟预防性含服。静脉滴注硝酸甘油起效迅速，代写清除快，剂量易于控制和调整，在急性心机缺血发作、急性心衰、肺水肿等治疗中占重要地位。但大量或连续使用可导致耐药，故应小剂量、间断给药。长期使用后需停药时，应逐渐减量，以免发生反跳性心绞痛。因药物过量导致低血压时，应太高双下肢，增加静脉回流，必要时补充血容量和/或使用β-肾上腺素受体激动药。2、硝酸异山梨酯常用剂型：口服平片、缓释片、含片及静脉制剂口服吸收完全，肝脏首关清除明显，生物利用度20%-25%，平片15-40min起效，持续2-6h。缓释片60min起效，持续12h。含服生物利用度60%，2-5min起效，15min达最大效应，持续1-2h。其代谢产物经肾排出，不能经血液透析清楚。静脉注射、舌下含服与口服的半衰期分别为20min、1h、4h。3、5-单硝酸异山梨酯新一代硝酸酯药物，临床剂型为口服平片与缓释片，胃肠道吸收完全，无肝脏首关消除效应，生物利用度近100%，不需经肝脏代谢直接发挥药理学作用。平片30-60min起效，持续3-6h，缓释片60-90min起效，持续12h，半衰期4-5h。肝病患者无药物蓄积现象，肾功能受损对本药清除无影响，可由血液透析清除。二、硝酸酯在心血管疾病中的应用推荐（一）、冠状动脉粥样硬化性心脏病1、急性冠脉综合征在急性ST段抬高、非ST段抬高型心梗、不稳定型心绞痛中使用方法相似。无禁忌者应立即舌下含服0.3-0.6mg，每5min重复一次，总量不超过1.5mg，同时评估静脉用药的必要性。在最初24-48h内，进行性缺血、高血压、肺水肿可静滴硝酸甘油，起始量5-10ug/min，每3-5min以5-10ug/min递增，最大量不超过200ug/min。剂量的调整根据缺血症状和体征的改善及是否达到血压效应。缺血症状体征一旦改善，则无需增加剂量，否则逐渐递增剂量至血压效应。既往血压正常者收缩压不低于110mmHg以下，基础为高血压者，平均动脉压的下降幅度不超过25%。连续静滴24小时可产生耐药，如需长时间用药，应小剂量间断给药。缺血一旦缓解，应逐渐减量，并向非耐药型的口服剂型过渡。在应用硝酸酯抗缺血的同时，应尽可能加用改善预后的β受体阻滞剂和/或ACEI。当出现血压下降等限制上述药物合用的情况时，应首先停用硝酸酯，为β受体阻滞剂或ACEI的使用提供空间。2、慢性稳定型心绞痛治疗首选β受体阻滞剂，存在禁忌证或单药疗效欠佳时，可使用硝酸酯及或钙通道阻滞剂。临床实践中，常联合用药抗心绞痛治疗。硝酸酯与β受体阻滞剂联合可取长补短。硝酸酯在降血压和心脏后负荷后，可反射性增加交感活性，使心肌收缩力增强，心率增快，消弱了其降低心肌耗氧量的作用，而β受体阻滞剂可抵消这一副作用。β受体阻滞剂通过抑制心肌收缩力，减慢心室率等，可显著降低心肌耗氧量，但心率减慢伴随舒张期延长，回心血量增加，使舒末容积和室壁张力增加，部分抵消了其降低心肌耗氧的作用，而硝酸酯扩张静脉血管，使回心血量减少，可克服这一不利因素。因此两者合用可发挥更大的抗缺血效应。3、无症状心肌缺血以老年、糖尿病、女性及合并心衰时多见。大量研究证明，频繁发作的一过性心肌缺血是急性冠脉综合征近期和远期不良预后的一个显著独立预测因素，可使死亡、再梗、再次血管重建术的危险增加3-5倍。因而，在临床实践中，尤其针对高危患者制定诊断和治疗策略时，应重点考虑患者是否存在缺血的客观依据，而非临床症状及背景治疗情况。即使患者已实施了溶栓或PCI等血管重建术，无论是否有症状，均应使用β受体阻滞剂、硝酸酯和或钙通道阻滞剂等进行长期的抗缺血治疗。（二）、心力衰竭1、慢性心力衰竭在β受体阻滞剂、ACEI或ARB及利尿剂等标准治疗的基础上，对仍有明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯，以减轻静息或活动时的呼吸困难症状，改善运动耐量。大规模随机临床试验已证实了硝酸异山梨酯与肼苯哒嗪联合应用可降低慢性收缩性心衰患者的病死率。目前指南推荐，左室射血分数≤40%的中重度心衰患者，在β受体阻滞剂、ACEI或ARB和利尿剂标准治疗基础上，如仍存在明显的临床症状，可加用硝酸异山梨酯与肼苯哒嗪改善症状。对因低血压或肾功能不全无法耐受ACEI或ARB的有症状心衰患者，可选用硝酸异山梨酯与肼苯哒嗪作为替代治疗。硝酸酯亦可减轻左室射血分数正常的舒张性心功能不全患者的呼吸困难症状。2、急性心力衰竭静脉使用硝酸甘油，主要通过扩张静脉血管，降低心脏前负荷而迅速减轻肺淤血，尤其适用于高血压、冠状动脉缺血和重度二尖瓣关闭不全者。一般10-20ug/min为起始量，最高增至200ug/min。（三）、高血压危象和围手术期高血压以5ug/min起始，严密监测血压，逐渐递增剂量，上限为100ug/min。尤其适用于冠脉缺血伴高血压危象者，切忌使血压急剧过度下降。三、硝酸酯的耐药性和预防方法（一）、定义、分类硝酸酯的耐药性：指连续使用硝酸酯后血流动力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象。分为假性耐药：发生于短期（1天）连续使用后。血管性耐药：发生于长期（3天以上）连续使用后引起血管结构和功能的改变交叉性耐药：使用一种硝酸酯后，抑制或削弱其他硝酸酯或NO供体性血管扩张剂等的作用。（二）、预防方法1、小剂量、间断使用静脉硝酸甘油及硝酸异山梨酯，每天提供10-12小时无药期。2、每天使用12小时硝酸甘油透皮贴剂后及时撤除。3、偏心方法口服给药，保证10-12小时无硝酸酯浓度期或低硝酸酯浓度期。4、有研究表明，β受体阻滞剂ACEI、ARB、他汀类及肼苯哒嗪的使用，可能对预防硝酸酯的耐药性有益，又是改善冠心病及心衰预后的重要药物，故提倡联合使用。四、硝酸酯的不良反应（1）、头痛：常见，呈剂量和时间依赖性，减小初始剂量后可明显减少头痛的发生率。阿司匹林可使之有效缓解，头痛的消失并不意味着抗心肌缺血效应的减弱或消失。（2）、面部潮红（3）、低血压（4）、舌下含服可引起口臭（5）、少见皮疹（6）、长期大剂量使用可罕见高铁血红蛋白血症五、禁忌症（1）、对硝酸酯过敏（2）、急性下壁合并右室心梗（3）、收缩压低于90mmHg的严重低血压状态（4）、肥厚梗阻型心肌病伴左室流出道重度固定梗阻（5）、重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄（6）、心脏压塞或缩窄性心包（7）、已使用磷酸二酯酶抑制剂者（8）、颅内压增高下列情况慎用：循环低灌注状态；心室率低于50次/分或高于110次/分；青光眼；肺心病合并动脉低氧血症；重度贫血。