社区糖尿病项目化管理技术方案

1社区糖尿病项目化管理技术方案(2011试行版)第一部分糖尿病基本知识一、糖尿病诊断标准（一）糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）：任意时间（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间）血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹（指空腹状态至少8小时没有进食热量）血浆葡萄糖水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖负荷后2小时血糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）。（二）无糖尿病症状者，需择日重复测定血糖明确诊断。二、糖尿病的分型（WHO，1999）（一）1型糖尿病1.免疫介导性。2.特发性。（二）2型糖尿病（三）特殊类型糖尿病1.细胞功能遗传性缺陷。2.胰岛素作用遗传性缺陷。3.胰腺外分泌疾病。4.内分泌疾病。5.药物和化学品所致糖尿病。6.感染所致。7.其他与糖尿病相关的遗传综合征。（四）妊娠糖尿病三、糖尿病的控制目标指标理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4-8.0≤10.0＞10.0糖化血红蛋白（%）＜6.56.5-7.5＞7.5血压（mmHg）＜130/80130/80-140/90≥140/90体重指数（kg/m2）男性女性＞25＜24＜27＜26≥27≥26胆固醇（mmol/L）＜4.5≥4.5≥6.0甘油三酯（mmol/L）＜1.51.5-2.2＞2.2高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）＞1.11.1-0.9＜0.9低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）＜2.62.6-3.3＞3.3注：老年糖尿病人群控制血糖在良好目标即可。2四、糖尿病的药物治疗（一）口服降糖药。包括磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、格列奈类药物等。（二）胰岛素。包括短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、预混胰岛素、速效胰岛素类似物及预混类似物胰岛素等。五、糖尿病患者转诊指征（一）血糖控制不佳，空腹血糖＞7.0mmol/L，餐后2小时血糖＞10.0mmol/L，糖化血红蛋白＞7.5%。（二）血糖控制一般：空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白＜7.5%，无法在基层医疗卫生机构完成每年一次慢性并发症检查的。（三）有急性并发症，如酮症或酮症酸中毒，非酮症高渗综合症。（四）存在严重慢性并发症，如眼病、肾病、血管病变、神经病变或足病。（五）手术、围手术期需要血糖调整。（六）妊娠期糖尿病。（七）儿童糖尿病及成人1型糖尿病。六、糖尿病患者诊治和管理（一）糖尿病饮食指导。（二）糖尿病知识咨询。（三）代谢指标检测：血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂。（四）慢性并发症筛查：根据《2007年中国2型糖尿病防治指南》推荐的方法。1.糖尿病足病：10克压力的尼龙丝检查，用棉花絮检查轻触觉，足跟反射，踝/肱动脉血压比值（ABI）。2.肾脏病变：尿微量白蛋白/尿肌酐3.视网膜病变：视力普查、检眼镜检查、免散瞳眼底拍照。第二部分糖尿病相关人群管理一、糖尿病高危人群（一）糖尿病高危人群定义：1.有糖调节受损史*。2.年龄≥45岁。3.肥胖（BMI≥28kg/m2）*。4.有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史。5.妊娠糖尿病史。6.高血压（血压≥140/90mmHg）。7.血脂异常：高密度脂蛋白≤35mg/dL（0.91mmol/L）及甘油三酯≥250mg/dL（2.75mmol/L）。8.心脑血管疾病。3注：*为重点人群。（二）糖尿病高危人群来源：全区户籍居民中符合高危人群定义患者。高危人群糖尿病的患病率较一般人群显著增高，因此在高危人群中进行糖尿病筛查可大大提高筛查的效率，降低筛查成本，以使相对有限的卫生资源尽可能多的发现糖尿病早期患者，符合卫生成本效益。（三）糖尿病高危人群筛查：1.对门诊医生进行培训，提高他们对门诊高危人群的识别能力和对临床机会性筛查意义的认识。2.建议对高危人群每年检测一次空腹血糖和（或）进行OGTT。筛查高危人群1000人以上。3.血糖测定：⑴空腹血糖测定：应早晨过夜空腹至少8小时后进行。⑵OGTT测定。⑶随机血糖（静脉血浆血糖）。4.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）方法⑴准备工作①试验前3天内每日碳水化合物摄入量不少于150g。②试验前空腹时间应为8-14小时，可饮水，不吸烟、不饮酒、不喝咖啡，可做日常活动。③试验前停用避孕药物1周。其他影响糖耐量的药物，如利尿剂、β肾上腺素能阻滞剂、阿斯匹林、烟酸、可乐定、苯妥英钠、锂、苯噻嗪等应停用3-4天。服用糖皮质激素者不做糖耐量试验。④确诊为糖尿病者不做糖耐量试验。⑵实验过程①试验应于早上7-9时开始，受试者空腹，于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖粉75g，儿童每公斤体重1.75g，总量不超过75g。②应从服糖后第一口开始计时。③立即或尽早测定血糖（不应超过3小时）。④试验过程中，受试者不进食，不喝茶、咖啡或酒类，不吸烟，不做剧烈活动，也不应绝对卧床休息。（四）社区已筛查高危病例处置：1.社区门诊医师负责填写社区糖尿病高危患者筛查表，见附表一。2.社区门诊医师对筛查结果分类，分为筛查结果正常和异常。3.筛查结果正常，1年后重复检查。4.筛查结果异常，进入社区糖尿病前期和糖尿病患者管理路径。（五）社区糖尿病前期和糖尿病患者管理路径：根据血糖检查及其他高危因素检测结果，将人群分为糖尿病前期患者和糖尿病患者，并根据患者血糖结果按血糖控制不良和血糖控制良好进行分类，血糖控制不良患者强化管理，血糖控制良好患者常规管理。1.常规管理：4常规管理入选标准：糖尿病前期，自愿加入常规管理患者。糖尿病前期组，包括糖耐量减低(IGT)和空腹血糖损害(IFG)、糖调节异常患者，社区责任医师登记基本信息后，按时随访，每年至少随访4次，监测并干预高危因素并记录在糖尿病前期患者管理表格中。建议患者完善血脂、血糖等检查，与患者尝试签约管理，对患者门诊干预治疗。2.强化管理：强化管理入选标准：糖尿病患者，自愿加入强化管理患者。需每月随访1次，记录糖尿病患者个体治疗方案，包括每次随访的血糖、血脂记录，眼底检查记录，饮食方案、运动方案，及健康教育记录，并将所有资料录入糖尿病慢病管理档案。对患者签约管理，完成患者门诊干预治疗。符合转诊条件患者转上级医院治疗，病情稳定回到社区继续管理。（六）管理结果评估：详见糖尿病项目化考核标准。二、糖尿病患者（一）糖尿病患者来源：各类体检、门诊糖尿病病人、高危患者筛查出糖尿病患者、已建立社区糖尿病管理档案患者。（二）糖尿病患者分类分级管理内容：将不同来源的糖尿病患者管理对象分为两类：新诊断糖尿病患者和既往已经确诊糖尿病患者，根据管理方法分为常规管理及强化管理两级管理。1.新诊断糖尿病患者管理内容：⑴新就诊患者年龄35岁以上一年内未测血糖患者均建议监测血糖。⑵询问糖尿病家族史，有糖尿病家族史均建议测血糖。⑶血糖异常已达到糖尿病诊断标准患者填写新诊断糖尿病患者登记表。（见附表二）。⑷分血糖控制不良和血糖控制良好组，分别进行常规管理、强化管理，建立社区糖尿病管理档案，做好血糖、血脂等检查结果登记。按照以下标准进行分级管理。⑸组织开展群体健康教育，重点为糖尿病自我管理，课件由糖尿病协作组提供。⑹每月调查一次糖尿病发现率、知晓率、控制率，进行总结。2.已经建档确诊为糖尿病患者管理内容：⑴对全区的糖尿病患者进行筛选。⑵＜75岁，已建档者，填写社区糖尿病项目化管理患者筛选登记表（见附表三）。⑶建立糖尿病患者的专项档案。⑷分血糖控制不良和血糖控制良好组，分别进行常规管理、强化管理，建立社区糖尿病管理档案，做好血糖、血脂等检查结果登记。⑸组织开展群体健康教育，在糖尿病之家和健康小屋开展各项活动和监测，⑹每月调查一次知晓率、控制率，进行总结。按照以下标准进行分级管理。（三）分级管理对象筛选标准1.糖尿病患者常规管理对象筛选标准：⑴血糖控制良好组：包括血糖理想控制和良好控制的糖尿病患者，根据“糖尿病患者血糖控制目标”，全年有3／4以上时间血糖控制在“理想”和“良好”水平的患者，5每3个月进行一次随访管理。⑵糖尿病患者已有并发症，病情稳定。⑶青少年糖尿病；⑷糖尿病合并肿瘤。2.糖尿病患者强化管理分类筛选标准：⑴血糖控制不佳组：指血糖控制较差的患者，根据“糖尿病患者血糖控制目标”，全年血糖控制在“理想”和“良好”水平的时间少于3/4的患者，每月进行一次随访管理。⑵有新的并发症出现（糖尿病肾病及糖尿病足神经病变为重点）。⑶糖尿病患者原有并发症出现异常。⑷合并糖尿病高危因素：家族史、高血脂、高血压、脑中风、动脉粥样斑块。⑸妊娠糖尿病。（四）管理结果评估详见糖尿病项目化考核标准。（五）糖尿病患者自我管理1.血糖的自我监测。⑴鼓励患者在家中采用便携式的血糖仪进行血糖自我监测。用胰岛素治疗的患者和妊娠期的糖尿病患者必须自测血糖，用口服降糖药的患者也最好自测血糖。⑵医生或糖尿病教育者应每年检查1-2次患者的自我监测水平，尤其当自我监测结果与糖化血红蛋白或临床情况不相符时，必须检查其监测技术的质量控制情况（包括对照静脉血浆葡萄糖水平监测和自我血糖监测的一致性）。⑶血糖自我监测的注意事项：血糖自我监测的频次与测定时间因人而异。血糖控制稳定的2性糖尿病患者可以每周测定一次空腹和餐后血糖，最好测定选择不同时间段的餐后血糖。如第一周测定空腹和早餐后2小时消失血糖、第二周可测定空腹和午餐后2小时血糖，依此类推。如果有低血糖表现，需要加测血糖。血糖控制良好并稳定者监测的次数可更少。血糖控制差/不稳定的患者或患有其他急性病者应每日监测直到血糖得到控制。注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂且血糖相对稳定的患者可每周监测一日血糖，测定4次为好。1型糖尿病患者也应根据血糖稳定情况和是否需要调整胰岛素及一些特殊情况来决定每日监测血糖的频次。血糖稳定且有条件者，可每周选2－3天测血糖，一天测定4次血糖，如空腹和三餐后、三餐前和睡前。通过测定不同时间的血糖，进一步了解患者全天的血糖控制情况，从而采取相应的治疗措施。生病时或剧烈运动之前应增加监测次数。生病或血糖＞20mmol/L时，应同时测定血酮或尿酮体。⑷检测时间：每餐前，餐后2小时，睡前。如有空腹高血糖，应监测夜间的血糖。⑸血浆葡萄糖水平比全血葡萄糖水平高10%-15%，在解释血糖水平时应注意所采用的仪器是检测的血浆葡萄糖还是全血葡萄糖。2.低血糖的预防。⑴预防低血糖的关键是要让正在使用促胰岛素分泌剂或使用胰岛素治疗的糖尿病患者了解低血糖症的危害性和常见诱因。⑵患者应熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖症的方法。6⑶外出时随身佩带病情卡，万一发生低血糖昏迷时能及时得到他人帮助。⑷糖尿病患者家属及照顾的人员要充分了解患者使用的降糖药，监督患者不误用或过量使用降糖药物。⑸老年患者血糖不宜控制太严，空腹血糖不超过7.8mmol/L，餐后2小时血糖不超过11.1mmol/L即可。⑹病情较重，无法预料患者餐前胰岛素用量时，可以先吃饭，然后再注射胰岛素，以免患者用胰岛素后尚未进食而发生低血糖。⑺初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐步调整药物剂量。⑻1型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖，为了防止低血糖，患者要在每餐前、后测定血糖，空腹血糖控制在4.4-6.7mmol/L为宜，餐后血糖＜10mmol/L，晚睡前血糖5.6-7.8mmol/L，凌晨3时血糖不低于4mmol/L。3.足部保护。糖尿病足保护的基本原则：⑴每天检查足，穿鞋以前要看看鞋内是否有异物；⑵买鞋前选好适合自己的鞋，鞋子要宽松，让足有一定的空间；⑶防止烫伤，洗脚前先用手试水温；⑷不要赤足；⑸定期看医生、定期检查；⑹戒除不良的生活习惯如吸烟等。三、糖尿病慢性并发症筛查视网膜病变筛查（一）准备工作。1.宣传教育：应在检查前对被检查者做好解释、宣传工作，使被检查者从心理上和生理上达到正常、平静状态，自觉接受检查。2.时间安排：调查当日，检查人员应先于患者到达现场调查点，被检查者早晨领表抽血后进行眼底检查。3.检查环境与条件准备。⑴检查环境应独立于调查现场，宜与人际隔离，有形成暗室的设置，以利眼底拍照，