神经症讲座

南昌大学第一附属医院喻小念Ph.D,MD2008-12-26一.神经症疾病发生特征与治疗原则二.抑郁症疾病发生特征与治疗原则三.神经症/抑郁症药物治疗与心理治疗关系四.日本国高校学生精神心理健康教育/保健管理简介目标一.神经症的历史神经症（Neuroses):苏格兰医生WilliamCullen(1710—1790)在1769年首先提出的.第一节神经症概述Cullen将全身疾病分为三类;热病(pyrexiasaa)耗竭病(caquexiae)神经症(neuroses)1.昏迷病(comate)意识的丧失卒中瘫痪2.动力减退病(adynamiae)功能不良消化不良疑病3.痉挛病(spasmi)癫痫手足抽搐歇斯底里糖尿病4.精神失常(vesaniae)忧郁狂躁病没有发热和没有局部病变的感觉和运动的病,是神经系统的一般性疾病.19世纪神经症由神经系统的疾病转变为神经系统的功能性疾病.1861年Morel强迫症(obsession)1871年C.Westphal恐惧症(agoraphobia)1894年S.Freud焦虑症(Anxiety)1894年RobertSummer心因疾病(Psychogenie)功能性疾病与器质性疾病功能性疾病是一个否定的概念,即是指没有病理形态改变的疾病.器质性疾病必然同时伴有功能性障碍.呼吸道急性感染高热意识不清治疗痊愈急性酒精中毒意识不清治疗清醒功能障碍疾病的特点:1;器质性病变消失后的功能障碍2;不少器质性病变的早期只有功能障碍而没有任何器质性病变3;心理生理障碍4;非器性精神障碍精神分裂症,情感性障碍,反应性精神障碍,神经症1978年国际疾病分类第九版(ICD-9)将神经症定为一种精神障碍.1984年中华医学会神经精神科分会在精神障碍疾病分类中正式将Neurosis定名为神经症.神经症疾病不等于心理因素所至疾病因为即使遭受精神上的打击,出现神经症发病的也是极少数,神经症患者中的绝大多数无法判断明确的心理精神创伤.患病率人口学资料人格特性家族史疗效预后二.神经症的定义D.O.Hebb(1947)的定义:神经症实际上是一种不愉快的情绪状态,这种情绪是广泛的和持续性的,它只见于人口中的少数没有明显的神经病变作为起源.1.不愉快,是指不好的评价2.情绪状态,指情绪的起伏活动3.广泛性的,表现为多种形式4.持久的,慢性的.尤其是指在刺激已经停止作用后5.只见于人口中的少数6.没有明显的神经病变作为起源H.M.vanPraag(1976)的定义:1.确实存在某种慢性冲突,且病人本人无法解决.2.病人的人格中确实有某些弱点.3.有可能从病人的人格发育中追溯出人格弱点的由来.4.存在明显的精神病理症状,且病人能认识到这些症状的病态性,而加剧其苦恼国际疾病分类第九版(ICD-9,1978)1.没有任何可实证的器质性基础2.有自知力3.现实检验能力没有损害4.行为保持在社会所能接受的限度内5.人格没有瓦解6.有精神障碍表现,主要有焦虑,恐惧,强迫和抑郁等三.神经症的临床特征:1.意识的严重心理冲突2.严重的精神痛苦3.持久性4.神经症妨碍着病人的心理功能和社会功能神经症的心理冲突是破坏性的,健康的心理冲突是建设性的5.没有任何躯体器质性病变为基础四.神经症的分类ICD-10DSM-Ш-RCCMD-3广泛性焦虑障碍强迫障碍躯体形式障碍恐惧症(广场恐惧症,社交恐惧症,单纯恐惧症)惊恐障碍神经衰弱分离障碍人格解体障碍第二节神经症各论一.广泛焦虑障碍(Generalizedanxietydisorder/焦虑症)1.定义;是以持续的显著的紧张不安,半有植物神经功能兴奋和过度警觉为特征的一种慢性焦虑障碍.美国的调查患病率4.1—6.6%,女性两倍于男性,焦虑患者中1/3伴有人格障碍,多为依赖性人格障碍2.焦虑的主要表现:A.与处境不相称的痛苦情绪体验(苦恼)B.神经运动性不安C.植物神经功能兴奋D.过分警觉广泛性焦虑症(generalanxiety)持续三个月以上的紧张、担心，心惊肉跳，又无明确对象，疲乏、颤抖、肌肉紧张、坐立不安。伴有气急、心悸、口干、肢冷、头昏、纳滞等症状。也常在普通内科、心血管科、呼吸科、消化科就诊，治疗无效或一时有效.各项医学检查均未见异常.3.焦虑诊断及与抑郁症的区别要点A.慢性焦虑6个月以上B.焦虑是首发问题,再续(激)发其他问题C.病情无昼重夜轻的情绪变化D.入睡困难,但很少早醒E.食欲与生活兴趣基本不受影响4.焦虑症的治疗A.药物治疗;常用的抗焦虑用药苯二氮卓类:地西泮(安定),阿普唑仑,氯硝西泮等,效果显著,价廉物美,但易形成药物依赖.丁螺环酮:起效较快,副作用较少,较少戒断症状三环类:丙米嗪,多虑平等价格低廉,但副作用较多B.心理治疗心理教育认知行为治疗生物反馈治疗案例1：张某女28岁研究生近十个多月来出现心神不定、坐立不安，不能阅读，听到一点声音即惊跳，自己不知为何感到紧张，两手发颤、头昏、乏力、心跳、出汗，夜寐不宁，食欲不振。一再告戒自己不必紧张，但却难以控制。应用安定可有所好转，但经常昏昏欲睡。诊：广泛性焦虑症处理：1）肯定患者不是“心理作用”。2）告知广泛性交虑是中枢神经系统5-HT代谢失调有关。可以治愈。3）给予黛力新1片/次；早、午各一次。晚上服用氯硝安定2mg.随访：一周后稍好转，两周后可以看书，读报。服用三个月后症状基本消失。后改用其他药物维持。神经症的分类ICD-10DSM-Ш-RCCMD-3广泛性焦虑障碍强迫障碍躯体形式障碍恐惧症(广场恐惧症,社交恐惧症,单纯恐惧症)惊恐障碍神经衰弱分离障碍人格解体障碍二.强迫障碍(Obsessive-compulsivedisorder,强迫症)1.定义:是以反复出现强迫观念为基本特征的一类神经症美国的相关调查人群患病率2.5%中国地区相关人群的调查患病率3%女性略高于男性研究显示有家族遗传倾向,5-HT功能及大脑基底节的结构等均可能有关.心理上多有人格的缺陷.(强迫人格,爱整洁/吝啬/顽固).1/3的病人首发出现在10—15岁,超过75%在30岁前发病.研究显示起病越早,病程越长,强迫行为越频繁,最终治疗越差2.强迫障碍的主要表现特征A.强迫观念(Obsession)强迫思想(obsessionalthoughts)强迫怀疑强迫性穷思竭虑强迫联想强迫表象强迫回忆强迫情绪强迫意向尽管强迫导致内心冲突十分强烈,但从不会付之行动.B.强迫行为(Compulsion)强迫检查强迫清洗强迫询问强迫性仪式动作强迫性迟缓所有的强迫症状使患者终日纠缠于毫无实际意义的观念与行为之中,严重妨碍正常的工作与生活,患者为之苦恼不堪.4.强迫症的治疗A.药物治疗氯丙米嗪,氯米帕明氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,氟伏沙明其他对症用药B.心理治疗心理支持:了解患者的心理背景,发病的诱因,提高患者自身对于疾病的认识理解,树立治疗的信心等行为暴露疗法案例2:唐某女21岁大学三年级初二时,因为考试成绩不理想,出现心烦意乱,情绪低落.之后学习成绩下降,逐渐出现担心自己偷拿别人东西的想法,自知不合理却无发克制.进入大学后逐渐加重,反复询问别人是不是掉了东西,甚至在同寝室人不在时,翻看检查别人的箱柜等.本人知道不对却无法停止,为之非常痛苦.独生子女,家境较好,自小一切生活学习等均由母亲安排.与父亲关系较母亲好.在家任性,性格开朗.饮食睡眠无特异不适,医学检查未见其他系统疾病.意识清晰自知力完整.诊:强迫障碍处置:A.药物治疗盐酸氯米帕明佳静安定片B.心理治疗团体治疗心理支持治疗患者住院治疗,一月后强迫症状明显减轻,两个月后基本消失,出院维持治疗.神经症的分类ICD-10DSM-Ш-RCCMD-3广泛性焦虑障碍强迫障碍惊恐障碍躯体形式障碍恐惧症(广场恐惧症,社交恐惧症,单纯恐惧症)神经衰弱分离障碍人格解体障碍三．惊恐障碍(Panicdisorder,惊恐发作)1.定义:是属于一种反复发作性的精神障碍。无明显诱因情况下，突然发生的强烈的紧张、恐惧、大祸将临或频死感觉为特征的急性焦虑障碍。美国的调查发病率为1.6%,女性患者明显多于男性有遗传倾向,生理生化及神经解剖学多因素影响心理学上中,精神分析理论认为,这一问题是主观意识对未知危险的一种反应.这种危险只是象征意义的,可能由童年,少年或成年期未解决的冲突从新显现而激发.行为注意理论认为,因为主观上恐惧某些环境刺激而形成的条件反射A.惊恐发作发作时常有呼吸困难、心悸胸痛、咽梗、窒息、害怕即将发疯或失去控制。还可有口干出汗，脸色苍白，瞳孔改变等植物神经症状。历时短暂数分钟到一小时，均自行缓解。体格检查和实验室检查均无阳性发现。常被误认为心绞痛、冠心病、二尖瓣脱垂、癔病等。2.主要表现特征B.预期焦虑发作间歇期对再次发作的担心,焦虑.C.求助与回避行为担心发病而回避可能的活动,续(激)发其他的问题“惊恐障碍常伴发抑郁症,增加自杀的危险!!!”3.诊断要点A.发病无明显诱发因素B.以心悸/气急/头晕/大汗等为突出症状C.发作剧烈,伴有强烈的恐惧感D.持续时间较短,均自行缓解E.间歇期有明显的预期焦虑,但无其他不适感需要注意的是与多种精神障碍疾病和内科疾病相鉴别4.惊恐障碍的治疗A.药物治疗三环类,氯丙米嗪5-HT再摄取抑制剂,帕罗西汀/氟西汀/舍曲林等苯二氮卓,阿普唑仑/氯硝西泮等B.心理治疗心理支持行为训练暴露疗法放松训练认知重建案例3：王某女38岁近一月来，不明原因突然发作胸闷气急、四肢发冷、颤抖、恐惧不安，寻找安全地方。每次发作历时十到十五分钟，自行缓解。近一周来几乎每天均有发作。在各医院急诊就诊多次，反复检查心电图、脑电图、血象、生化均无发现。其他身体检均未见异常。诊：惊恐发作。处理：A.药物治疗：黛力新每天早午各一粒。B.心理支持给予解释，并非器质性疾病,不会危及生命。并告知通过治疗可以治疗控制发作.同时指导进行松弛训练，平时多听轻音乐,建立平和心态病程经过：服药一周后，停止发作。三个月后改为每天一粒。已半年无发作。现每两天服一粒。神经症的分类ICD-10DSM-Ш-RCCMD-3广泛性焦虑障碍强迫障碍惊恐障碍躯体形式障碍恐惧症(广场恐惧症,社交恐惧症,单纯恐惧症)神经衰弱分离障碍人格解体障碍四、躯体形式障碍（Somatoformdisorder）1.定义:这是一类以各种躯体症状为其主要临床表现,而又不能证实有器质性损害或明确的病理生理机制存在,但有证据表明与心理因素或内心冲突密切相关的精神障碍.国外报道内科门诊40%患者躯体主诉查无实证.起病多在30岁以前,病程迁延,女性多发,与文化程度有一定相关,暗示性较高.本病病因复杂不明,多与遗传,个性,神经生理及心理社会因素有关社会心理因素主要表现:1)潜意识获益发泄不满,逃避责任,获得关注2)认知作用因人格或心境的影响,导致感知的敏感和扩大化3)诉情障碍因文化或言语表达方式等影响,无发/无能将情绪体验表达出来,或无法区分情绪体验与躯体体验4)生活事件尤其以负性生活事件易导致出现躯体不适感5)社会文化因素人们对精神心理疾病的歧视2.主要临床表现躯体化障碍(somatizationdisoder)未分化躯体形式障碍(undifferentiatedsomatizationdisoder)疑病症(hyppchondriasis)身体变形障碍(bodydysnorphicdisorder)躯体形式疼痛(somatoformpaindisorder)/心因性疼痛(psychogenicpain)A.躯体化障碍(somatizationdisoder)1)疼痛2)胃肠道症状3)性功能障碍4)假性神经病症状B.未分化躯体形式障碍(undifferentiatedsomatizationdisoder)有多种身体不适感,却无法明确,常感疲乏无力,食欲不振,胃肠及泌尿系统不适.C.疑病症(hyppchondriasis)怀疑自己已经患有严重疾病过度关注身体的细微变化反复就医检查,要求的到医生的保证却又不相信医生的解释及检查结果严重影响正常工作生活患者自知疾病的证据不足,未达