神经重症监护病房感染的管理

重症监护病房也称(ICU），主要采用现代化的仪器和设备，对危重病人进行监护和治疗，以提高治愈率，但是也极容易发生医源性感染，因此，必须采取预防措施，降低医院感染发生率。本文重点介绍了重症监护病房的管理措施，以利于减少和杜绝医院感染的发生，提高治愈率。一、N－ICU医院感染的管理监护室病房的感染管理主要有九个方面。一，严格落实消毒隔离制度、减少感染机会；二，做好手的卫生，手的卫生对控制医院感染是非常重要的一个环节；三，气管切开感染的控制；四，下呼吸道感染的预防；五，泌尿感染的预防；六，胃肠道感染的预防；七，加强中心静脉置管的护理；八，合理使用抗菌药物；九，职业暴露的防范，这与护士自身的利益是密切相关的。二、严格落实消毒隔离制度、减少感染机会要严格落实规章制度、减少感染机会。加强医护人员对感染的重视程度，规范护理人员的无菌操作和消毒隔离技术，把院内感染的预防和控制始终贯穿于护理活动的全过程。首先加强病房管理，现在全国提倡优质护理服务，最主要的目的就是要减少病人的探视和陪伴，就是严格控制探视、陪伴人员，减少人员流动，做好患者及家属的卫生宣教及指导。这样可以减少对病人的感染机会。重症监护病房的管理主要有五点：首先医务人员着装要整齐，戴帽子和口罩；第二，每天进行紫外线消毒，采用负氧离子清新净化空气装置；第三，每日开窗通风2次，15～20min/次，保持空气新鲜；第四，保持空气湿度在50%～60%，室温保持在18～22℃；第五，病房地面和床铺应采用湿式清扫，病室空气和地面用含氯消毒液消毒2次/d，减少空气中的细菌密度。对氧气湿化瓶、负压吸引器管道、雾化吸入器的透声膜等应定期消毒，及时更换，最好采用一次性的。因这些公共护理用具可使患者吸入少量的细菌气溶胶，沉积于肺部的毛细血管和肺泡，引起交叉感染。床单位及仪器仪表每天用消毒液擦拭，做到一人一巾一消毒；一患一套检查用具（听诊器、扣诊锤、手电筒、血压计袖套等），每周消毒。尽可能缩短有创性物品的使用时间，严格掌握各种侵袭性操作的适应证。提高插导管的一次成功率，减少不必要的机械损伤。严格执行ICU医疗器械和一次性物品使用的消毒隔离制度，尽可能使用一次性物品。对患者及病原体携带者应采取适当的隔离措施。三、做好手卫生（一）做好手卫生的意义手的清洗与消毒是防止医院感染的最重要措施之一。调查证明，在医院内医院感染往往是通过医务人员的手直接或间接地接触污染物品或病人，使其成为传播医院感染的主要传播媒介。（二）手卫生能够挽救生命德裔匈牙利的产科医师在18世纪就已经意识到手卫生的重要性，那时候他就做过调查。实习医生在做过尸检后，不洗手就去接生，产褥热的患染病率为13.1%。实习生做过尸检后认真洗手再去接生，感染率下降到2.38%。说明洗手非常非常的重要。那个年代可能细菌病毒的种类还少一点，现在微生物的种类更多。所以一定要重视手卫生。（三）洗手医护人员的手是传播细菌和医院感染的媒介，ICU的患者各种检查和操作频繁，造成感染的几率增高。因此应重视医护人员手的清洁，洗手是阻断接触传播、预防医院感染的有效方法。遇到下面有这几种情形，一定要做好洗手的工作。（1）接触不同病人前，包括穿隔离衣前；（2）接触病人后，包括脱隔离衣后、摘除手套后；（3）对同一病人，需继续处置其另一污染相对较轻的部位之前；（4）每一项操作前后（如呼吸道插管或气管切开）；（5）接触清洁物品前；（6）接触污染物品后。包括采样物（如血液、呼吸道分泌物、尿液、粪便等）、均应洗净双手（无论是否配戴手套）。必要时用手消毒剂对手进行消毒，因为清除某些耐药菌仅用肥皂洗手是不够的。（四）手卫生的两种方法手卫生有两种消毒的办法。一，使用速干手消毒剂消毒双手，不需水洗；二，采用流动水和肥皂或皂液洗手。洗手的时候应注意两方面：（1）在干手的过程中须防止二次污染，如擦手的毛巾，即使洗的很干净的毛巾也会培养出一大堆细菌。所以公用场合建议不要用毛巾，用烘干手是最科学的。还有肥皂，洗手的过程当中很容易造成污染，肥皂用的时间比较长，肥皂就称为一个污染源。（2）不在用水洗手后使用速干手消毒剂。比如沾染了患者的血液、体液和其他明显可见的污染物后；直接接触食品前。在进行可能接触患者的血液、体液和其他污物的操作时应戴一次性手套进行防护，操作结束后摘除手套，立即做好手卫生。（五）正确的洗手方法正确的洗手方法，用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间10～15秒，双手下垂用流水彻底冲洗干净。图一：六步洗手方法如图一所示六步洗手方法（从上到下，从左到右依次为1，2，3，4，5，6），1.掌心对掌心搓揉；2.手指交叉，掌心对手背搓揉；3.手指交叉，掌心对掌心搓揉；4.双手互握搓揉手指；5.拇指在掌中搓揉；6.指尖在掌心中搓揉重症监护病房保持空气湿度在（）A.30%～40%B.40%～50%C.50%～60%D.60%～70%A.30%～40%B.40%～50%C.50%～60%D.60%～70%正确答案：C解析：重症监护病房保持空气湿度在50%～60%，室温保持在18～22℃。请回顾一下重症监护病房的管理有几点？六步洗手的方法？四、气管切开感染控制气管切开感染的控制。严格执行无菌技术操作和消毒隔离要求等各项规章制度。气管切开病人采取消毒隔离措施，搬至单间。保持室内空气新鲜，每日紫外线照射2次。特殊感染病人应用呼吸机，不可与其他病人共用。隔离结束要进行终末消毒。气管切开部位每日更换纱布2～4次，或根据切口分泌物的多少和污染情况随时更换，保持切开部位清洁、干燥。每一病人准备一套吸痰盘，所有物品24小时更换消毒一次。为病人吸痰操作应戴一次性手套。处理气管切开部位时，必须双手戴无菌手套。手套、一次性吸痰管使用后放入医用垃圾袋无害化处理。吸痰管一根只应使用一次，不得重复使用。口腔、鼻腔吸痰管和气管内吸痰管必须分开使用；如特殊情况时，可先吸气管内分泌物，再吸口腔、鼻腔分泌物。非一次性吸痰管用后，含氯消毒剂浸泡、清洗后，高压蒸汽灭菌。加强病人的口腔护理和促进呼吸道分泌物的排出，随时吸引分泌物，保持呼吸道通畅。协助病人拍背，鼓励病人咳嗽排痰。定期采集病人分泌物，尤其是气管插管、气管切开及接受较长时间(10d以上）机械通气病人的痰及呼吸道创口分泌物，应在术后24h、72h进行微生物培养及药敏试验，观察呼吸道感染的发生及掌握治疗效果。氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机湿化器每天消毒并更换无菌水。五、下呼吸道感染的预防重症监护病房下呼吸道感染在医院感染中发病率居第一，死亡率居首位，可高达50%。（一）切断下呼吸道感染的传播途径预防下呼吸道感染。第一，切断下呼吸道感染的传播途径。医疗器械的消毒与灭菌：呼吸机管道、湿化瓶、雾化液等呼吸治疗设备的污染，是发生ICU获得性肺炎的一个重要传播途径。因此预防下呼吸道感染应做到：（1）每日进行呼吸机管道、吸引器、吸引护理盘等的更换与消毒；（2）注意吸引器的瓶塞和连接管出口处的消毒易被忽视，有报道曾在这些部位分离出铜绿假单胞菌；（3）定期对湿化瓶进行更换消毒，用于雾化的液体一定要严格无菌。（二）加强口腔护理预防下呼吸道感染。第二，加强口腔护理。重症监护下的病人，口腔、鼻腔集留的分泌物常成为肺部感染的直接原因。根据口腔PH值情况，选择适宜的口腔护理液如生理盐水、2%碳酸氢纳、双氧水、呋喃西林溶液进行口腔护理，每日2～3次，同时注意观察有无口腔霉菌感染、黏膜溃疡等，及时给予相应的处理。（三）加强背部护理预防下呼吸道感染。第三，加强背部护理。对意识障碍患者、延髓麻痹患者及长期卧床患者按时给以翻身、叩背、吸痰。基础护理是最基本的护理工作。对神经科的病人来讲，护理的好可以减少并发症，延长病人的寿命。痰液黏稠者配合雾化吸入，雾化吸入后一定将痰液吸除干净。基础护理注意点“雾化吸入－拍背－吸痰”作为清理呼吸道分泌物的主要措施已被广泛认同和接受。但是容易忽视2个问题：一是“时机”，许多护士都是在患者出现痰液堵塞时才意识到拍背的重要性，如果将有效拍背应用在预防之初，会减少感染的机率；二是“未建立呼吸道人工气道的患者易被忽略”，对行气管切开和气管插管的患者，常能按常规进行吸痰，但是未建立人工气道，患者的排痰问题容易忽视。患者咳嗽无力，经口鼻吸痰又难以吸出，此时应加强拍背，并放置口咽通气管，再经口咽通气管放入吸痰管吸痰。据报道该方法的吸痰效果较好。（四）加强有创性、侵入性操作护理预防下呼吸道感染。第四，加强有创性、侵入性操作护理。为了减少侵入性操作的时间，手术后尽早拔除气管插管，并早期应用止痛剂，避免患者因怕疼痛而抵制咳痰和吸痰。气管切开和气管插管患者气道湿化液每天不少于250ml生理盐水，采用微量泵控制的持续均衡湿化法，可避免患者呛咳。气管插管等有创性和侵入性物品必须定期更换。每周至少进行1次气管切开处的换药。积极治疗原发疾病，增强患者机体免疫力，缩短居住在ICU的时间，从而降低院内感染发生率。（五）减少或清除口咽部、胃肠道病原菌的定植与吸入预防下呼吸道感染。第五，减少或清除口咽部、胃肠道病原菌的定植和吸入。1.首先改进营养支持的治疗方法尽可能采用胃肠内营养；喂养过程中尽量采用半卧位以减少误吸危险；将导管直接插入空肠，以避免对胃液的碱化作用。2.控制胃内容物反流体位：意识不清患者应特别注意体位，使患者采用半卧位，尤其是机械通气的患者采用此姿势是减少胃内容物吸入下呼吸道简单而有效的方法。及时清除分泌物、呕吐物，避免倒流进入气管内。3.鼻饲管的护理置胃管患者护理不当，易合并吸入性肺炎。需妥善固定胃管；严格要求进食体位，鼻饲前检查胃管位置并将床头抬高30°角，床头≥30°角的半卧位是减少反流的最佳体位。鼻饲前一定要回抽残留胃液，观察胃肠蠕动情况。如果胃液残留量超过50ml需延缓鼻饲，待胃液残留量减少再进行鼻饲；如果胃液残留量达150ml，证明胃动力差，强行鼻饲易引起呕吐，导致吸入性肺炎的发生，此时应禁食。对胃动力差的患者，通知医生建议使用胃动力药如吗叮林，增加胃肠蠕动，促进胃排空，减少反流。进食后应保持床头持续抬高0.5h，以促进胃排空。限制鼻饲的速度，应用鼻饲泵持续泵注，50～70ml/h，吸痰前应先停用鼻饲泵，防止呕吐。少量多次鼻饲，以防食物返流。如何预防泌尿道的感染？六、泌尿道感染的预防泌尿道感染是所有细菌性感染中最常见的一种。在美国医院泌尿道感染占医院感染的35%～45%，居医院感染的第一位，我国居第三位。泌尿道感染的发生80%～90%与使用导尿管有关，另有5%～10%与其他泌尿道操作有关，因此导尿与留置导尿是医院泌尿道感染的主要危险因素之一。（一）尿管的指征尿路堵塞、神经源性膀胱功能障碍及尿潴留；危重患者需准确測量尿排出量。（二）下列情况不可轻易使用导尿管患者自己能排尿；仅为了培养或其他诊断而采集尿标本；对尿失禁患者留置导尿管而代替一般护理。（三）留置尿管导致尿路感染的主要途径留置尿管导致尿路感染的主要途径：是通过尿管腔或尿管与尿道粘膜之间的间隙上行感染；二是导尿或膀胱冲洗操作时的污染引起的外源性感染。（四）尿管的管理使用无菌导尿管，插入过程及留置期间的管理必须执行严格无菌操作规程。选用引流通畅、外径合适的导尿管，操作时动作轻柔，插入时避免创伤。留置尿管时要妥善固定，防止滑动及牵引尿道留置导尿的患者要保证管路与引流装置的密闭。注意采集尿标本时，不应打开集尿系统，而以无菌注射器从尿管侧面抽取，因集尿系统的反复开放，使得外源性感染得机会增多。使用抗反流引流袋，可降低感染的机会。保持集尿系统的密闭性，可以显著减少或延迟菌尿症的发生。为防止尿液逆流，集尿器应置于膀胱水平以下（尿袋放在低于距床面10cm）；每日消毒尿道口及外阴部，大便失禁的女患者，便后注意会阴部的清洁与消毒；每日更换尿袋，定期更换导尿管，但尿管更换不应太勤，3～4周1次即可；严格把握导尿指征，尽量不留置尿管，尿失禁患者可用一次性纸尿裤，以称重方式计算尿量；尽可能避免使用留置导尿，可防止一部分尿菌症的发生。对留置导尿患者尽量缩短留置导管时间。及时拔除不必要的留置尿管，因为预防泌尿道感染的最有效措施就是不留置尿