消化内科期末重点

消化系统疾病第一章、GERD胃食管反流病1、定义是指胃十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和（或）组织学改变，包括反流性食管炎（refluxesophagitis,RE）、非糜烂性反流病、（non-erosiverefluxdisease,NERD）、Barrett食管。主要病因为下食管括约肌（LES）压力降低，一过性食管下括约肌松弛（TLESR）增多。Barrett食管-变异的柱状上皮替代食管的鳞状上皮，包括胃型和肠型上皮，目前认为肠化生是Barrett食管。2、临床表现典型症状：烧心、反流不典型症状：咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛2.1.反流症状：反流为胃或食管内容物不费力反流到口咽部，无恶心、干呕和腹肌收缩先兆。如反流物为不消化食物即为反食，如为酸性液体即为反酸，少数情况下可有苦味的胆汁或肠液。2.2.食管的症状：主要有烧心、吞咽困难、胸痛。反流物刺激食管深层上皮感觉神经末梢后产生烧心，烧心是指胸骨后烧灼感，多由胸骨下端或上腹部向上延伸，甚至达咽喉部，为GERD的特征性表现，常在餐后60分钟出现，屈曲、弯腰、平卧发生较多，咳嗽、妊娠、用力排便、腹水可诱发或加重。吞咽困难：食管黏膜炎症、食管狭窄、食管运动功能失调造成的吞咽困难或吞咽疼痛，多为间歇发生，可出现在吞咽固体和液体食物后。非心源性胸痛：反流物刺激食管可引起食管痉挛，造成胸骨后疼痛，酷似心绞痛。2.3.食管以外的刺激症状：包括无季节性发作夜间哮喘、咳嗽、睡醒后声嘶、中耳炎等。近50%的与反流有关的哮喘患者无烧心症状。2.4.并发症：食管狭窄：反复发生的RE产生纤维组织增生，导致食管狭窄，发生率8%~20%,可引起吞咽困难、哽噎、呕吐、胸痛等；癌变：Barrett食管有恶变倾向，每年癌变率0.5%，国外85%的食管腺癌发生于Barrett食管；出血：因食管黏膜糜烂或溃疡发生出血的少见3、诊断3.1.内镜检查发现食管下端黏膜破损，排除其它原因的食管炎可确立RE的诊断。3.2.有典型的烧心、反流症状，内镜下无食管炎，但食管pH检测阳性可确立NERD诊断。3.3.质子泵抑制剂试验性治疗对于内镜下无食管炎或未行内镜检查患者GERD的诊断也有相当的临床价值。具体方法：标准剂量PPI口服，每天2次，1~2周，如症状缓解，PPI试验阳性。该试验诊断GERD的敏感性和特异性约为78%和54%。4、治疗治疗原则--快速缓解症状、治愈RE、维持缓解、预防复发、提高生活质量。4.1.一般治疗抬高床头15~20cm，可减少卧位及夜间反流；白天进餐后不宜立即卧床，睡前3小时不宜再进食；戒烟、戒酒、避免系紧身腰带、减肥、避免进食高脂肪、巧克力、咖啡、刺激性食品；避免使用降低LES压力及延迟胃排空的药物。4.2.药物治疗1）抑酸治疗：强力抑酸剂PPI可产生显著而持久的抑酸效果，缓解症状快，RE愈合率高，是治疗RE的首选药物，也是治疗NERD的主要药物。足量长期。2）促动力药：单独使用疗效差，对于伴有胃排空延迟的患者抑酸效果不佳时，考虑联合使用促动力药。3）制酸剂：可中和胃酸，常用的药物是含有铝、镁等碱性药，可用于解除症状，对RE的愈合无作用，但铝碳酸镁有吸附胆汁的作用。4）维持治疗：PPI几乎可以愈合所有的RE，但停药6个月后的复发率达80%，故必须维持治疗。PPI维持治疗效果优。4.3.内镜下治疗内镜下抗反流手术创伤小、安全性较好，但疗效不理想，并发症也需进一步评估。方法包括：射频能量输入法、注射法和折叠法等。PPI治疗有效的患者不主张用该类方法。禁忌症：C级或D级食管炎、Barrett食管、＞2cm的食管裂孔疝、食管体部蠕动障碍等。4.4.抗反流手术治疗4.5.并发症治疗第二章、胃炎1、概念任何病因引起的胃黏膜炎症。胃黏膜对损害的反应涉及上皮损伤、黏膜炎症和上皮细胞再生。仅有上皮损伤和细胞再生，而无黏膜炎症，称为胃病。2、急性胃炎（Acutegastritis）--各种病因引起的胃黏膜急性炎症，病理学有大量中性粒细胞浸润临床多数患者症状不明显，有症状者主要表现为上表现腹不适或隐痛。突出的临床表现是上消化道出血，以突发的呕血、黑粪为首发症状。在上消化道出血病因中，急性糜烂出血性胃炎占10%~30%。诊断有上消化道出血病史确诊有赖于急诊胃镜：在出血的24~48小时内进行，可见到多发糜烂、浅表溃疡和出血病灶为特征的急性胃黏膜病损急性应激所致的胃黏膜病损以胃体、胃底为主，NSAID药或酒精则以胃窦为主治疗处于应激状态的患者，积极治疗原发病。常规给予抑酸药H2RA,PPI，或胃黏膜保护剂-硫糖铝对服用NSAIDs的患者视情况预防性给予H2RA,PPI或米索前列醇；已出现上消化道出血采取综合措施治疗，H2RA,PPI静脉给药可促进病变愈合，有助于止血。3、慢性胃炎（Chronicgastritis）--慢性胃炎是由多种病因引起的胃黏膜慢性炎症，主要由幽门螺杆菌（Hp）感染引起。多数是胃窦为主的全胃炎。胃黏膜层以淋巴细胞和浆细胞浸润为主。部分患者在后期可出现胃黏膜固有腺体萎缩和化生。临床大多数患者无明显临床症状。部分患者可有中表现上腹不适、饱胀、疼痛、食欲不振、嗳气、反酸、恶心等。体征多不明显。有时上腹有轻压痛。胃黏膜糜烂者可有上消化道出血。恶性贫血可有疲软、舌炎、厌食、体重减轻、轻微黄疸。诊断确诊有赖于内镜+胃黏膜活组织检查。Hp检测有助病因诊断。怀疑A型萎缩性胃炎应检测血清胃泌素和相关的自身抗体检测。治疗治疗原则--缓解症状，改善胃黏膜组织学，应针对病因，遵循个体化原则1）消除或削弱攻击因子根除HP+抑酸或抗酸治疗+针对胆汁反流、服用NSAIDs药等做相应治疗和处理2）增强胃黏膜防御适用于有胃黏膜糜烂或症状明显者。药物包括胶体铋、铝碳酸镁、硫糖铝、瑞巴派特等。3）动力促进剂适应于上腹饱胀、早饱等症状为主者。4）中药辩证施治，与西药连用5）其它抗抑郁药、镇静药、维生素B12、抗氧化剂第三章、pepticulcer消化性溃疡概念胃肠道黏膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的溃疡；好发于食道、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口附近、含有胃粘膜的Meckel憩室。胃溃疡（GU）十二指肠球部溃疡（DU）最常见。溃疡的缺损超过黏膜肌层，有别于糜烂。幽门螺杆菌（Hp）感染和非甾体类抗炎药（NSAIDs）是消化性溃疡最主要的病因临床表现主要症状—上腹痛或不适：钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适。多位于上腹中部、偏左或偏右。但胃体上部、贲门下部的溃疡可出现在左上腹或胸骨、剑突后。胃十二指肠后壁的溃疡特别是穿透性溃疡可放射至背部；部分病例无典型上腹痛如老年人溃疡、维持治疗中复发的溃疡、NASID溃疡；体征：活动期剑突下偏左、右可有固定而局限的压痛点，缓解期无明显体征。特点：诱因诱发、慢性过程、呈反复发作、周期性（发作期与缓解期相交替）、季节性（秋末、初春）、节律性（DU--两餐之间（空腹），进餐缓解、午夜痛；GU--餐后1小时，进餐前消失，下次餐后再现。少午夜痛；DU规律性多于GU，有并发症规律性消失（穿透、胃出口梗阻、癌变）其它症状：反酸、嗳气、烧心、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良并发症1）消化道出血是消化性溃疡最常见的并发症，DU并发出血的发生率比GU高，十二指肠球后壁溃疡和球后溃疡更容易发生出血。约10%-20%的消化性溃疡患者以出血为首发症状，在NSAIDs相关溃疡者中这一比率更高。在上消化道出血的各种原因中，消化性溃疡出血约占30%-50%。2）穿孔溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层则并发穿孔。溃疡穿孔在临床上可分为急性、亚急性和慢性三种类型。急性穿孔--十二指肠前壁或胃前壁，发生穿孔后胃肠内容物渗入腹膜腔而引起急性腹膜炎。慢性穿孔或穿透性溃疡--十二指肠后壁或胃后壁，溃疡深达浆膜层时已与邻近组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不致流入腹腔。亚急性穿孔--邻近后壁的穿孔或穿孔较小而只引起局限性腹膜炎时。3）胃出口梗阻多由球溃疡和幽门管溃疡引起。短暂梗阻:溃疡活动期周围组织充血、炎性水肿和幽门平滑肌痉挛，可因药物治疗、溃疡愈合而消失。持续梗阻:溃疡多次复发，瘢痕形成和瘢痕组织收缩所致，需手术治疗。临床症状：上腹胀痛，餐后加重，呕吐隔夜宿食，严重呕吐可致低钾、低氯性碱中毒。清晨空腹插胃管抽液量＞200ml提示有胃潴留。体征有胃蠕动波、振水音。诊断典型的周期性和节律性上腹部疼痛是诊断消化性溃疡的主要线索确诊需依靠X线钡餐检查和（或）内镜检查，后者诊断准确性高治疗原则目的：去除病因、解除症状、促进愈合、防止复发与并发症1）一般治疗生活规律、避免过劳和精神紧张、饮食规律、戒烟酒、停用非甾体消炎药2）药物治疗根除Hp、抗酸分泌、保护胃黏膜、NSAIDs相关性溃疡的治疗和预防、治疗难治性溃疡、预防溃疡复发第四章、肠结核和结核性腹膜炎1、肠结核intestinaltuberculosis概念肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染，常继发于肺结核。临床表现见于中青年，女性多于男性腹痛：多位于右下腹或脐周，间歇发作，餐后加重，伴腹鸣，排便或肛门排气后缓解。其发生可能与进餐引起胃肠反射或肠内容物通过炎症、狭窄肠段，引起局部肠痉挛或加重肠梗阻有关。腹痛可有压痛，多位于右下腹；大便习惯改变：溃疡型肠结核常伴腹泻，粪便呈糊样，多无脓血，不伴里急后重。有时腹泻、便秘交替，与肠功能紊乱有关。增生型肠结核以便秘为主；腹部肿块：多位于右下腹，质中、较固定、轻至中度压痛，多见于增生型肠结核；溃疡型肠结核亦可因病变肠段和周围肠段、肠系膜淋巴结粘连形成腹块；全身症状和肠外结核表现：结核毒血症多见于溃疡型肠结核，为长期不规则低热、盗汗、消瘦、贫血、乏力。如同时有活动性肠外结核也可呈驰张热或稽留热。增生型者全身情况一般较好，无明显结核毒血症状。并发症：见于晚期患者，以肠梗阻及合并结核性腹膜炎多见，瘘管、腹腔脓肿、肠出血少见。诊断在下列情况应考虑本病：中青年患者有肠外结核，主要是肺结核；有腹痛、腹泻、便秘等消化道症状；右下腹压痛、腹块、或原因不明的肠梗阻；伴有、盗汗等结核毒血症状；X线钡剂检查发现跳跃症、溃疡、肠管变窄等征象结肠镜检查发现主要位于回盲部的炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄；结核菌素实验强阳性。如病理检查发现干酪样肉芽肿，具有确诊意义；活检组织中找到抗酸杆菌有助于诊断。对高度怀疑肠结核的病例，如抗结核治疗数周（2~6周）症状明显改善，2~3个月后肠镜检查病变明显改善，可做出肠结核的诊断。治疗治疗原则：消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合、防治并发症、强调早期治疗。1）抗结核药物治疗是治疗的关键；2）对症治疗腹痛可用抗胆碱能药物；摄入不足或腹泻严重者注意纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱；对不完全肠梗阻需胃肠减压。3）手术治疗适应症：完全肠梗阻或部分肠梗阻内科治疗无效；急性肠穿孔或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗未能闭合；肠道大出血经内科积极治疗不能有效止血；诊断困难需开腹探查。2、结核性腹膜炎tuberculousperitonitis概念结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜炎，可发生于任何年龄，中青年多见，男：女=1：2临床表现临床表现因病理类型和机体反应性的不同而表现各异。一般起病缓慢，早期症状轻，常在发病数周数月才就医；少数起病急骤，以急腹痛或骤然高热为主要表现；有时起病隐匿，无明显症状，仅因其他腹部疾病手术时意外发现。全身症状：结核毒血症状常见：发热、盗汗。热型主要为低热或中度发热、驰张热、少数稽留热。高热伴有明显毒血症者主要见于渗出型、干酪型，或伴有粟粒性肺结核、干酪样肺炎。晚期有消瘦、水肿、贫血、舌炎等营养不良。腹痛：早期不明显，以后持续隐痛或钝痛或始终无痛。脐周、下腹或全腹痛。并发不全肠梗阻时为阵发性绞痛。偶可出现急腹症，因肠系膜淋巴结结核或腹腔内结核干酪样坏死灶溃破或肠结核急性穿孔。腹部触诊常见特征：腹壁柔韧感。少数有明显压痛、反跳痛，常见于干酪型结核腹膜炎。腹水：腹胀，移动性浊音。少量或中等量多见。少量腹水在临床检查中不易察觉，易漏诊，需仔细检查，必要时可借助腹部超声。腹胀也可由腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水。腹