消化内科鉴别诊断

1．胰头癌：出现临床症状多为晚期。上腹饱胀不适和上腹痛为最早出现的症状。亦可出现黄疸、消瘦、乏力。进行性黄疸为本病的特点。少数病人伴有糖尿病，可能是胰管梗阻或胰岛破坏所致。化验检查示血胆红素升高，以直胆升高为主，肿瘤标记物CEA、CA199可升高。B超可检出直径在2cm以上的胰腺癌，内镜超声检查（EUS）检查能发现直径在1cm以下的小胰癌。CT检查能较清晰地显示胰腺的形态、肿瘤的位置。MRCP能显示胰胆管梗阻的部位和扩张的程度。2．壶腹部癌：壶腹部癌是指胆总管末端、Vater壶腹部和十二指肠乳头的恶性肿瘤。早期即可出现黄疸，黄疸深浅呈波浪式变化是本病的特点。亦可出现消化道出血、腹痛、食欲减退、腰背部疼痛、体重减轻、周身乏力、陶土色粪便、恶心、呕吐等症状。化验检查示血胆红素升高，以直胆升高为主，肿瘤标记物CEA、CA199可升高，影像学检查可见胆总管扩张。B超及腹部CT提示胆道高位梗阻，考虑胆管癌。患者冠脉搭桥术后，不能行MRCP，可行腹部CT+胰胆成像明确诊断。必要时行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），明确诊断。3.贲门类癌：类癌于胃、十二指肠、食道发生率低，可表现为腹痛、腹部肿块、消化道出血及皮肤潮红、肠鸣音活跃；里急后重等胃肠症状，也可出现小气管痉挛等呼吸道症状、心脏瓣膜病等心血管症状等。该患者无以上不适，病理不支持该诊断。4.贲门癌：病变较早时症状可不明显，随着病变的进展，可有上腹隐痛不适、吞咽困难或进食梗阻或上消化道出血；X线钡餐检查示贲门部狭窄、不规则、充盈缺损等改变；胃镜检查加活组织病理检查证实为贲门癌。5.肠易激综合征：常有反复发作的左下腹痛病史，痉挛性便秘型以便秘、腹胀表现为主，常合并其他消化道症状如上腹不适、嗳气、恶心、心慌、气短、胸闷、面红和手足多汗等自主神经不平衡的表现；体征不明显，疼痛时可在左下腹触及痉挛的肠襻。该患者无腹痛、大便习惯改变。仅有腹胀症状，胃镜明确为贲门隆起性病变。不考虑此诊断。6.食管癌：患者早期无自觉症状，或有咽下梗噎感、食物滞留感和异物感、咽喉部干燥和紧缩感、胸骨后闷胀不适、喛气，胸骨后和剑突下疼痛，可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著，初时呈间歇性，晚期可有剧烈而持续的疼痛。中期有进行性吞咽困难.可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。晚期症状逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下；可有嘶哑、呃逆或膈神经麻痹、气急和呛咳、致命性出血及颈交感神经麻痹征群、消瘦、贫血、脱水、黄疸、腹水、营养不良、恶病质等体征。当癌肿转移时，左锁骨上淋巴结肿大、腹股沟淋巴结肿大。入院后可行胃镜检查以明确。6（2）.食管癌：患者老年男性，进食后哽噎感，应考虑食管癌可能。食管癌症状可表现为进食异物感、胸骨后不适，病程中以进行性吞咽困难为主要特点，钡剂食管造影可见管腔充盈缺损或狭窄，管壁僵硬，钡剂滞留，上方食管扩张等。此患者虽有进食后哽噎感，但进食流食与固体食物无差别，入院后完善肿瘤标志物、上消化道造影，必要时行食管镜检查以明确。7.反流性食管炎：一般表现较轻，除有胃食管反流的症状外，可有烧心、胸痛、上消化道出血、吞咽困难等。表现为上腹剑突下或胸骨后烧灼痛、刺痛或酷似心绞痛，胸痛可发生在任何造成反流动作、嗳气后及餐后，缓解疼痛发作可用饮水或以牛奶冲洗食管，或服制酸剂中和胃酸，或含一块糖以刺激唾液及初级蠕动，常很快能得到缓解。吞咽困难常为间歇性、非进行性加重，不仅仅固体食物，进流食也有吞咽困难。食管镜检查见黏膜炎症、糜烂或溃疡，但无肿瘤征象。入院后行胃镜检查以明确。8.食管良性狭窄：多由腐蚀剂或反流性食管炎所致，也可由长期留置胃管、食管损伤或食管胃手术引起。由瘢痕狭窄所致的吞咽困难病程较长。X线吞钡可见食管狭窄、黏膜消失、管壁僵硬，狭窄与正常食管段逐渐过度、边缘整齐、无钡影残缺征。食管镜检查可确定诊断。9.消化性溃疡：患者有长期轻度反酸病史，餐后上腹痛，故考虑该诊断，但患者无周期性疼痛等症状，且胃镜示胃息肉，病理示腺瘤息肉样变，故暂不考虑该诊断。10.消化性溃疡出血：患者常有周期性、节律性上腹痛，疼痛有季节规律，并与进餐有关，可出现在餐前或餐后，服用抑酸药可缓解，胃镜检查可见溃疡。患者胃镜检查无相应表现，无腹痛、反酸等症状，故暂不支持该诊断。11.胃癌：患者可有上腹痛、食欲不振、体重减轻等表现，如肿瘤侵犯血管可引起呕血、黑便，胃镜下取胃粘膜活检可明确诊断。该患者已行急诊胃镜检查，镜下未见相应改变，且无腹痛、消瘦、纳差等表现，故暂不考虑此诊断，可行肿瘤标记物，必要时可复查胃镜或行上消化道造影协助诊断。12.急性胃粘膜病变：该病一般在大量饮酒或食用刺激性食物后出现，胃镜检查可见胃粘膜散在糜烂灶，伴充血、水肿，重者出现消化道出血，48小时后胃粘膜可恢复正常。该患者此次消化道出血无饮酒、刺激等明显诱因，但胃镜检查可见胃体粘膜充血糜烂，故尚不能排除急性胃粘膜病变可能，可择期复查胃镜检查以明确除外。13．结肠癌：结肠癌是消化道常见恶性肿瘤，可有排便习惯及大便性状改变，消化道刺激及梗阻表现，消瘦、贫血，查体可触及腹部肿块，结肠镜加病理活检一般可明确诊断。。患者中年男性，间断发作便中血，需考虑该病可能，但无消瘦、贫血等表现。可完善肿瘤标志物、消化道造影等检查以鉴别。14.结肠类癌：类癌于结肠发生率低，可表现为腹痛、腹部肿块、消化道出血及皮肤潮红、肠鸣音活跃；里急后重等胃肠症状，也可出现小气管痉挛等呼吸道症状、心脏瓣膜病等心血管症状等。该患者无以上不适，病理示管状腺瘤，上皮轻度非典型增生。病理不支持该诊断。15.溃疡性结肠炎：可发生在任何年龄，多见于20-40岁，病变呈连续性弥漫性分布，多数在直肠、乙状结肠，主要表现为腹泻、腹痛，有疼痛-便意-便后缓解的规律，常有里急后重感。该患者无症状，且结肠镜示息肉样病变，故暂不考虑该诊断。16.结肠间质瘤：临床症状变化多端，从无症状到非特异性腹部不适，腹痛等。病理及免疫组化可明确诊断。该患者病理与之不符，暂不考虑此诊断。18.克罗恩病：一般无肉眼血便，结肠镜及X线检查病变主要在回肠末段及邻近结肠且成非连续性、非弥漫性分布，可有纵行溃疡，伴周围粘膜正常或鹅卵石样改变。患者临床表现及辅助检查结果与该病表现不符，考虑该诊断可能性不大，但患者溃疡不连续，完善结肠镜明确诊断。19.慢性细菌性痢疾：常有急性菌痢病史，粪便检查可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查时取粘液脓性分泌物培养的阳性率较高，抗菌药物治疗有效。该患者病程较长，无接触史，化验检查与该病不符，曾予抗生素治疗效果不佳，考虑该病可能性不大。20.食管静脉曲张破裂出血：一般出血急，出血量大，多为鲜红色，常有诱因，如进食粗糙或质硬的食物，偶因腹压增高所致。常有慢性肝脏病史或门脉高压病史。查体可见蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹壁静脉曲张、腹水、黄疸等体征。腹痛待查：1、急性肠梗阻：腹痛多为阵发性腹胀，伴呕吐，肠鸣音亢进，有气过水音，肛门停止排气、排便，可见胃肠形。腹部立位平片可见液气平。目前该患者腹部立位平片虽未明确肠梗阻征象，但腹痛发作时存在肠梗阻表现，需进一步完善相关检查以除外肠梗阻。2、胆石症和急性胆囊炎：患者多有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可明确诊断，患者既往有胆囊病史多年，未予重视及治疗，查体Murphy氏征阳性，需进一步完善相关检查除外肝胆系统疾病。3、小肠肿瘤：可能以血便及肠梗阻为表现症状，患者常有肿瘤的一般表现，贫血及体重下降等，肿瘤标志物可升高，CT重建及小肠气钡造影，小肠镜取病理可能确诊。据该患者病史特点暂不支持本病。4、急性胰腺炎：多由暴饮暴食、大量饮酒、进食油腻食物诱发，以腹痛为主，有白细胞、血淀粉酶升高等表现。该患者发病前无暴饮暴食、大量饮酒、进食油腻食物等诱因，急诊血淀粉酶在正常范围内，不除外血淀粉酶延迟性增高，需复查血淀粉酶并进一步完善腹部CT检查以除外本病。5、残胃炎或吻合口溃疡：患者胃大部切除术后40余年，此后未予复查胃镜检查，目前有腹痛症状，无明显节律性，此次不能除外残胃炎或吻合口溃疡可能，择期行胃镜检查可以明确诊断。6、溃疡性结肠炎：青年人多见，主要为腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重、发热等。结肠镜可见肠粘膜糜烂、溃疡、息肉，活检有隐窝脓肿。该患者近年来未曾行结肠镜检查，不能除外本病，必要时可行结肠镜检查以除外。7、心肌梗死：多有冠心病病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部、可伴有心慌、大汗、恶心、呕吐等表现。心电图显示心肌梗死图象，血清心肌酶学升高。血、尿淀粉酶正常。该患者无冠心病病史，心电图及心肌酶均未见明显异常，暂不考虑该诊断。治疗上予以禁食水、胃肠减压、抗感染、抑酸、补液等对症治疗，并尽快完善胸片、腹部彩超、胃镜检查等。密观患者病情变化。