消化科常见疾病诊治常规手册

1（消化科一线医师参考用手册）2008-102目录一．胃肠肝胆内科病人入院检查常规二．对专项疾病还应加上以下检查1.非食管静脉曲张破裂出血2.食管静脉曲张破裂出血3.梗阻性黄疸或疑似胰胆管疾病4.急性胰腺炎5.腹水待查6.消瘦待查7.腹泻患者（包括炎症性肠病）8.腹痛待查三．常见疾病治疗常规（一）非食管静脉破裂出血治疗常规（二）肝硬化食管静脉破裂出血治疗常规（三）梗阻性黄疸或肝功能异常者处理（四）急性胰腺炎(五)溃疡性结肠炎四.常见急症的处理五.消化科常见有创检查/治疗常规（一）ERCP+EST+取石+支架+ENBD系列（二）食管曲张静脉结扎术（EVL）（三）血管造影（四）食道扩张+支架术（五）胃肠息肉电切术六.不配合诊治病人/家属签字法七．用药注意事项3一．胃肠肝胆内科病人入院检查常规血Rt+BG+ESR尿Rt便Rt+OB生化C21生化C1PT+APTT乙肝五项丙肝抗体HIV抗体RPR（梅毒测定）AFP+CEACA199+CA125ECG（申请心电图）腹部B超胸部X-线片正侧位二．对专项疾病还应加上以下检查1.非食管静脉曲张破裂出血胃镜（原则上入院2天内急做，及时查明出血灶）监测Hb,1-2次/周2.食管静脉曲张破裂出血CT+门脉显像监测血Rt（稳定后复查1-2次/周）监测肝功全套﹑生化C61-2次/周监测腹水B超，1次/每周3.梗阻性黄疸或疑似胰胆管疾病MRCP（核磁胰胆管成像）腹部CT4.急性胰腺炎AMY连测3天腹部CTMRCP目的：1.判断胰腺炎严重程度2.寻找病因5.腹水待查ANAENAANCA腹水常规（3次以上）腹水生化腹水病理（3次以上）胃镜结肠镜腹部CT+盆腔CT视条件做腹腔镜6.消瘦待查：甲状腺功能系列空腹及三餐后血糖ANAENA胃镜结肠镜腹部CT+盆腔CT47.腹泻患者（包括炎症性肠病）便Rt+OB×3次以上便球/杆比×3次便找霉菌×3次便培养3次结肠镜8.腹痛待查立位腹平片（有腹痛即刻做！）腹部CT胃镜结肠镜小肠气钡造影三．常见疾病治疗常规注意：糖尿病患者输液时椐病情加少量中和胰岛素（一）非食管静脉破裂出血治疗常规内科Ⅰ级护理病重禁食水2~3天吉胃乐（自费）1袋+凝血酶1000u（2支）口服Q4h*6次，连续3天。0.9%盐水100mlivgttbid洛赛克（或奥克、潘妥洛克、泮立苏）40mg（自费）止血敏0.5ivBid维生素K8mg巴曲亭1支ivbid（3~4天）5%葡萄糖盐水1000ml15%氯化钾15ml(平衡液)R.L.S500mlivgttQd潘南金5支24-48小时无出血，可进流食，进食后液量减半，停病重。停止出血6天后停静点，改口服PPI(耐信、奥克)2０mgBid（非溃疡、非反流性食管炎患者需自费）（二）肝硬化食管静脉破裂出血治疗常规急性食管静脉大出血（呕鲜血）急处理1.快速建立静脉通路：706代血浆或平衡液，低血压者静推2.行三腔二囊管压迫术（术前签署知情同意书，强调可能出现气囊破裂及止血效果欠佳）（1）首次最好双注气，记录气囊压力；（2）冰水洗胃，动态观察，3.Hb6g，输压积红2--4U（约260ml/袋-520ml/2袋）54.锁骨下静脉穿刺5.急查：血Rt+BGST9血气分析II6.及时通知上级医师或二线食管胃底静脉破裂出血常规处理内科Ⅰ级护理病危禁食水记24小时出入量平衡液500mlivgttqdQ12h泵入15%氯化钾10ml思他宁或善宁0.6mg维生素K8m入壶止血敏0.5bid巴曲亭2支入壶bid5%葡萄糖盐水500mlivgttqd潘南金5支中长链脂肪乳250mlivgtt（适于长期禁食者，费用需个人部分负担）乐凡命（18种氨基酸）250mlqd10%葡萄糖500ml15%氯化钾7mlivgttqd水乐维它1支0.9%盐水100mlivgttPPI（洛赛克或奥克、潘妥洛克、泮立苏）40mgbid（需签署自费协议，医嘱后备自费）（三）梗阻性黄疸或肝功能异常者处理保肝药物：松泰斯易善复美能甘利欣凯西莱思美泰等口服保肝药：美能易善复凯西莱肠道微生态制剂金双歧美常安整肠生静点方法如：0.9%盐水250mlivgtt凯西莱2支qd5%GS250mlivgtt易善复2支qd65%GS250~500mlivgttqd潘南金5支0.9%盐水250mlivgtt松泰斯2.4qd不论是否做ERCP，如伴发热、血WBC或GR升高，按重症感染处理。首选强效抗生素，如：舒谱深，特治星，拜复乐等。（四）急性胰腺炎内科Ⅱ级护理（坏死型：病危，I级护理）禁食水持续胃肠减压静点抑酸剂（如：PPI，立复丁，髙舒达等）需自费平衡液500ml思他宁6mgivgttqd24h泵入或蛋白酶抑制剂加贝酯：前三天每日3支静点，以后每日1支。0.9%盐水500mlivgttqd潘南金5支5%葡萄糖盐水1000ml15%氯化钾15mlivgttqdRI12U维生素C1.010%葡萄糖500ml15%氯化钾5mlivgttqd水乐维它1支中长链脂肪乳250ml乐凡命（18种氨基酸）250mlivgttqd腹痛缓解，AMY正常后：清淡流食；静脉输液量减2/3；(五)溃疡性结肠炎内科Ⅲ级护理少渣饮食美常安2片tid整肠生2粒tid美沙拉嗪1.0qid或柳氮磺吡啶1.0qid腹泻10次／日或电解质有紊乱者：70.9%盐水500mlivgttqd潘南金5支5%葡萄糖盐水500ml15%氯化钾10mlivgttqd有发热或便WBC较多者，用抗生素：新福欣，可乐必妥，特治星等四.常见急症的处理（二）发热查血RT，T38℃或寒战时，抽血培养+药敏，胸片（三）胸闷，胸痛1.查：ECG、心肌酶（干片法）、TNT（目的：除外无心梗，心绞痛）；2.以上检查无异常，症状不缓解，床旁胸片，血气分析，复查心电图（四）憋气、呼吸困难1.查：ECG，心肌酶，TNT，血气分析，怀疑肺床旁胸片2.常见原因：呼衰，心衰，代酸，气胸，胸水重症肺炎，3.处理：吸氧，对因治疗。（五）心悸、出汗或昏睡1.查：指血糖，心电图2.低血糖处理：50%Glucose40ml静推后，10%GS500mlivgtt维持；3.立即停长期医嘱中口服降糖药，减少中和胰岛素剂量4.监测血糖（六）急性腹痛1.检查：血RT、尿常规、P2+血淀粉酶、立位腹部平片、ECG；2.目的：除外常见胰腺炎，肠梗阻，穿孔，内出血，心梗；3.处理：先解痉，654-2（青光眼禁用），25%MgSO4+盐水20名mliv；4.忌：未经检查就先用麻醉止痛药五.消化科常见有创检查/治疗常规8★★★全部有创检查/治疗一定要有知情同意书！（一）ERCP+EST+取石+支架+ENBD系列术前：⑴术前讨论。⑵家属谈话、签自费协议及知情同意书、交费（自费约5000元）。注意看交费收据。⑶部分病人术前应行胃镜（请示主治医）。术后：⑴注意生命体征。⑵禁食24小时、补液、预防性抗感染（创成，利福星，可乐必妥）。⑶术后即刻查血常规及血AMY，若平稳则第二天晨复查此两项，若腹痛等症状明显，术后6小时复查一次。⑷十二指肠乳头切开病人特别注意腹部情况：①早发现穿孔：必要时行立卧位腹平片。②预防出血：止血敏，vitK,PPI（自费），巴曲亭等⑸梗黄病人术前、术后连续3天查尿Rt及肝功全套，以后每周复查以了解黄疸消退情况。⑹ENBD：①注意引流量，若引流管不通畅可用灭滴灵冲洗。（原则：尽量负压抽吸，“少打多抽”）；②胆汁丢失，应注意电解质及酸碱平衡；③周一上午到门诊楼内镜中心ERCP室行鼻胆管造影，待结果回报后下午讨论。（二）食管曲张静脉结扎术（EVL）术前：⑴家属谈话、签自费协议及知情同意书、交费（自费约3000元），注意看交费收据。⑵注意患者：白蛋白（最好2.8g/dl,如低于此值请及时补充）、血糖、PT、及血象术后：⑴禁食24小时，注意患者生命体征，及时记录病程。胸痛可用利多卡因糊对症处理。⑵吉胃乐（自费）1袋+凝血酶1000u（2支）口服Q4hX2天。⑶当日补液量2000ml左右，禁食静脉高营养，加用抑酸药，可自费使用PPI。⑷生长抑素。⑸预防性抗感染3天。⑹术后7-10天时应注意脱落问题密切观察有无出血倾向。⑺术后两周可出院。出院后门诊复查。嘱治疗日起1月后复查胃镜、螺旋CT+门脉成像。（三）血管造影1.肝癌：①术前讨论、签字。9②术前备皮、碘过敏试验，术晨禁食，开化疗药5-Fu0.25*2，丝裂霉素10mg*1，表阿霉素（法玛新）50mg③术后：a..注意足背动脉搏动；b.注意伤口渗血，监测血压；c.患者平卧，伤口处压沙袋、下肢制动6小时，约6小时后可去沙袋，24小时去加压绷带，可下床；d.预防性使用抗生素3-5天；e.清淡饮食，多饮水2.肠系膜血管造影：不开化疗药。（余同前）（四）食道扩张+支架术术前：⑴泛影葡胺或稀钡造影；⑵超声内镜；⑶术前讨论、签字、交费；⑷碘过敏实验术后：注意有无穿孔、大出血。（五）胃肠息肉电切术1.术后禁食24小时，注意有无出血和穿孔迹象，预防性使用抗生素3天（创成0.3，利福星）2.胃息肉电切除术后，静点3天PPI（洛赛克或奥克、潘妥洛克、泮立苏等），接着口服耐信（或奥克、潘妥洛克）20mgBid，胃黏膜保护剂（惠加强或华迪），疗程4~6周。3.术后用止血药2~3天1）口服：吉胃乐（自费）1袋+凝血酶1000u（2支）口服Q4hX2天；2）静点：巴曲亭，止血敏4.出院时别忘填写胃肠息肉电切术的临床路径，交给组长。六.不配合诊治病人/家属签字法（一）言辞温和型：非重要检查治疗措施，在病历中记录检查治疗必要性家属不愿做，签字证明。（二）言辞严肃型；重要检查和治疗措施，向家属讲明必要性和严重后果，在病历中记录，家属仍拒绝，签字证明。（三）拒签汇报型：家属或患者拒绝接受检查和治疗，又拒绝签字，要及时汇报上级医生。七．用药注意事项★★★自费药一定要签自费协议和医嘱中备注“自费”10消化内科医保用药药品（化学名）商品名适应症注意事项1多种维生素（水溶性、脂溶性）V佳林、水乐维他适用于危重病人较长时间不能进食者1.非适应症用药请家属签字费协议2.开医嘱时请将医保范围内“√”去掉，备注‘自费’复方氨基酸（18，18F,18AA,17AA等）乐凡命脂肪乳力能、卡路2支链氨基酸限于肝昏迷患者使用3奥美拉唑洛塞克、奥克1．消化性溃疡2．胃泌素瘤3．应激性溃疡潘妥洛克泮立苏消化性溃疡合并出血4吉胃乐吉胃乐自费5生长抑素思他宁急性胰腺炎（最多支付14天）肝硬化出血善宁只用于肝硬化出血最多5天6加贝脂加贝脂只用于急性胰腺炎期7白蛋白贝林1.肝硬化腹水、癌性腹水或胸水＜30g/l克2.重症病人白蛋白＜25g/l8还原型谷光甘肽松泰斯肝功受损9高级抗生素类舒普深用于严重感染，如：胆管炎拜复乐马斯平