消8护理查房

肝硬化失代偿期病人的护理查房时间：2016.6.27病区：西京医院消化8科查房人：郝丹查房内容：1.检查病房、床单位是否整洁舒适，病人是否在位。2.观察病人神志、皮肤情况及引流管颜色、性状、是否通畅。3.评估患者睡眠质量和食欲以及出入量情况等。基本资料：25床患者，张孝莲，女，63岁，已婚。入院时间：2016.6.12。病案：主诉：腹胀伴双下肢水肿2周。现病史：患者两周前无明显原因感腹胀，伴双下肢水肿、食纳差，无寒战、高热、腹痛、腹泻、不伴皮肤及巩膜黄染。就诊于当地医院，予以对症治疗后上述症状略有好转。今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“肝硬化失代偿期”收入我院。自发病以来，患者神志清，精神差，食纳差，二便正常。体格检查：36.5℃，脉搏：90次/分，呼吸：18次/分，血压：118/66mmHg。发育正常，营养中等，肝病面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。右肺叩诊浊音，右肺呼吸音底，未闻及干、湿性锣音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，叩诊心浊音界无扩大，心律齐，心率90次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。辅助检查：腹部增强CT：肝右叶胆囊窝旁占位，多系恶性病变，门静脉右前支少许栓子形成可能；肝顶部包膜下结节灶，考虑恶性可能；肝右叶小囊肿；胰腺囊肿可能。肝硬化，脾大，腹水。门静脉高压，食管胃底静脉曲张。右侧胸腔积液并右肺中下叶膨胀不全。肝功：白蛋白31.5g/L、丙氨酸氨基转移酶（ALT）63IU/L、天门冬氨酸转氨酶（AST)95IU/L、总胆红素35.0иmol/L、直接胆红素18.5иmol/L、间接胆红素16.5иmol/L;肿瘤标志物：甲胎蛋白20.230ng/ml、糖类抗原CA125(Max)668.200U/ml、糖类抗原CA199（Max)45.610U/ml；乙肝系列：乙肝表面抗原定性阳性、乙肝E抗原定性阳性、乙肝核心抗体定性阳性；血常规：血小板计数3X10E9/L。初步诊断：1.乙肝肝硬化失代偿期2.原发性肝癌3.病毒性肝炎（慢性乙型）治疗：遵医嘱给予II级护理，高热量高蛋白低盐低脂易消化食物；给予保肝、利尿、抗感染、提高免疫力、提高血浆胶体渗透压、营养支持治疗。护理问题：1.营养失调：低于机体需要量与肝硬化所致的摄食量少及营养吸收障碍有关。2.体液过多与肝硬化所致的门脉高压、低蛋白血症及水钠潴留有关。3.有感染的危险与机体抵抗力低下有关。4.活动无耐力与肝硬化所致的营养不良有关。5.焦虑与担心疾病的预后有关。6.有皮肤受损的危险与黄疸皮肤瘙痒、水肿、长期卧床有关。7.潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、感染、肝肾综合症、肝肺综合症。护理目标：1.病人营养状况得到改善2.病人水肿减轻、腹水消失、体重稳定3.病人无感染发生4.病人生活基本自理、无跌倒坠床发生5.病人正确面对疾病、树立治愈信心6.病人皮肤完整无破损护理措施：1.休息：失代偿期病人以卧床休息为主。平卧位有利于增加肝、肾血流量，改善肝细胞的营养；可抬高下肢，减轻水肿；大量腹水者取半卧位，使膈肌下降，有利于呼吸，减轻呼吸困难。2.饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物；忌酒；有腹水时低盐或无盐饮食、限制进水量（盐1-2g/d、进水量1000ml/d左右）。有食欲不振、恶心、呕吐的患者，可在进食前向其做口腔护理，少量多餐的方法促进食欲，增加进食量；对于进食少的患者，给予营养支持疗法。3.病情观察：注意观察生命体征、尿量等情况，准确记录出入量；注意有无呕血和黑便、有无精神行为异常表现；接受利尿剂和放腹水治疗时，监测血清电解质及酸碱情况。4.心理护理：向病人解释情绪与疾病的关系，以及保持乐观情绪的重要性。鼓励其诉说自己的感觉，并理解、耐心倾听其诉说，帮助病人树立战胜疾病的信心。5.皮肤护理：病人衣着宽大柔软、易吸汗病号服；及时清扫床上渣屑；定时更换体位，避免压疮；沐浴时，避免水温过高，沐浴后用柔质毛巾擦干身体，涂抹润肤露。6.防治并发症：做好皮肤、口腔护理，注意饮食卫生；严格遵循无菌操作技术进行各项操作，减少探视时间；对于出现感染的患者，遵医嘱应用抗生素治疗；对于出现上消化道出血的患者，立即建立静脉通道快速补液和输血，遵医嘱使用止血药，必要时医师行三腔两囊管压迫止血，并严密检测生命体征，观察呕血和便血的量、性质及颜色，做好记录。健康指导：1.心理指导：保持乐观的心态、避免不良情绪的发生、树立战胜疾病的信心。2.饮食指导：遵循饮食治疗原则和计划、忌酒。3.用药指导：遵医嘱按时正确服药，向病人及家属介绍所用药物的名称、剂量、作用以及为要的时间和方法；教会观察其药物的疗效和不良反应。4.休息指导：保证身心两方面的休息，增强活动耐力。5.家庭指导：让病人家属了解各种并发症的主要诱因及临床表现，发现时，及时就医，定时复查和检查肝功能。