涎腺肿瘤_朱兰才

1涎腺肿瘤中山大学附属肿瘤医院朱兰才2涎腺恶性肿瘤的患病率为0.63／１０万人。为全身恶性肿瘤的0.7-1.6%，占头颈部恶性肿瘤的２.３～１０.４％。3病因目前还未清楚放射线维生素A缺乏暴露在烟雾、灰尘化学品4应用解剖腮腺位于外耳道前下方，上界至颞颌关节及颧弓下方，下界至下颌骨下缘，前界至咬肌；后界紧邻乳突及胸锁乳突肌。血液供应：颞浅动脉和颌内动脉分支。淋巴回流：颈浅和颈深上淋巴结群。感觉神经：耳颞及耳大神经。5应用解剖颌下腺位于颌下三角,后界在下颌角处与腮腺的下部分组织相邻。血液供应：颌外动脉和舌动脉分支。淋巴回流：颈深上淋巴结群。感觉神经：来自舌神经。6应用解剖舌下腺位于口底前部的粘膜下、舌糸带两侧，前端毗邻对侧腺体，后端与颌下腺相接。血液供应：舌下动脉分支。淋巴引流：颈深上或颌下淋巴结。7涎腺恶性肿瘤的组织学分类：①低度恶性肿瘤腺泡细胞癌低度恶性粘液表皮样癌②高度恶性肿瘤高度恶性粘液表皮样癌腺样襄性癌恶性混合瘤腺癌未分化癌鳞癌8扩散途径◣直接蔓延◣淋巴道转移◣血道转移◣种植性转移◣接触性转移◣脑脊液的转移9临床表现腮腺肿瘤：良性：肿瘤生长缓慢，无痛，结节状，与周围组织无粘连，活动。恶性：五大特征:肿瘤生长速度突然加快出现浸润并与周围组织粘连，活动度较差局部出现持续性疼痛肿瘤表面自行破溃出血出现面神经瘫10临床表现颌下腺肿瘤：良性：生长缓慢，无痛，与周围组织无粘连，活动。恶性：增长快，界限不清，硬而不活动，疼痛。11临床表现舌下腺肿瘤：患侧舌痛，双合诊可摸到肿块在舌下区，豆大乃至鸽卵大，硬，界不清，活动度差。12诊断▼涎腺Ｘ线造影：对判断肿瘤的部位，范围及性质有参考价值。▼病理检查：不主张术前活检，必要时可在术中作冰冻切片检查。活检可能造成瘤细胞种植，播散及面神经损伤。13临床分期(1997年ＵＩＣＣ分期标准)Ｔx：原发灶无法估计Ｔ０：未发现原发灶Ｔ１：肿瘤直经≤２cm，无腺体外浸润Ｔ2：肿瘤直经＞２cm，≤４cm，无腺体外浸润Ｔ3：肿瘤侵及腺体外组织，但无面神经受累；或肿瘤直经＞４cm，≤６cmＴ4：肿瘤侵及颅底、面神经；或肿瘤直经＞６cmＮx：区域淋巴结无法估计Ｎ0：无区域淋巴结转移。Ｎ１：同侧单个转移淋巴结，直经≤３ｃｍ。Ｎ２a:同侧单个转移淋巴结，直经＞３ｃｍ，≤６ｃｍ。Ｎ２b:同侧多个转移淋巴结，直经≤６ｃｍ。Ｎ２c:双颈或对侧颈淋巴结转移，直经≤６ｃｍ。Ｎ３转移淋巴结直经＞６ｃｍＭx：不能估计远处转移Ｍ0：无远处转移Ｍ１：远处转移Ι期：Ｔ1～２Ｎ0Ｍ0Ⅱ期：Ｔ３Ｎ0Ｍ0Ⅲ期：Ｔ１～２Ｎ１Ｍ0Ⅳ期：Ｔ4Ｎ0Ｍ0，Ｔ３～４Ｎ１Ｍ0，任何ＴＮ2～3Ｍ0，任何Ｔ任何ＮＭ１14治疗一.手术治疗二.放疗1、单纯放疗：a.病期晚，分化差的肿瘤b.患者拒绝手术或具手术禁忌症c.病人年轻，一般情况好，但明确诊断时已有远处转移者2、术前放疗：①消灭周围亚临床病灶②缩小肿瘤创造手术条件，如肿瘤与周围组织及血管粘连③减少远处转移④减少复发15治疗3、术后放疗：①、分化差，高度恶性肿瘤。②、术后复发的恶性肿瘤或复发三次以上的良性混合瘤。③、手术不彻底；肉眼或显微镜下残存肿瘤或术中发现肿瘤溢出，或肿瘤已穿破包膜，使周围肌肉，神经，骨骼，颅底广泛受侵。面神经与肿瘤粘连，仅作面神经解剖而保留面神经时。④、手术切缘不净，或明显残存，或手术安全界＜５mm。⑤、多个颈淋巴结转移。16腮腺肿瘤的放疗技术放射源：术后常规放疗采用１２～１４ＭeＶ的电子线与６ＭＶ的高能Ｘ线或6０Ｃ0混合射线，按1：1的剂量比交替照射（图1)。腮腺肿瘤作等中心照射时，采用6～高能Ｘ线或6０Ｃ0。17腮腺肿瘤的放疗技术设野：术后常规放疗用单侧野，照射野应包括整个手术野，包括腮腺区及上颈部,有颈淋巴结转移应包同侧颈部野。上界至颅底，下界至甲状软骨切迹水平，良性肿瘤，下界至下颌骨下缘下１cm。前界于咬肌前缘，后界至乳突后缘。良性肿瘤仅包括乳突尖（图２）。18腮腺肿瘤的放疗技术腮腺肿瘤放疗还可利用ＣＴ或ＭＲＩ片作ＴＰＳ计划，多用同侧前后两斜野夹角，等中心加４５０楔形板照射。注意脑干和脊髓受量（图３）。若颅底或颅内受侵，照射野上界适当上移，并调整前后两斜野角度和剂量比，以减少对侧角膜、晶体受量。或加侧野。如果肿瘤沿颞肌表面向上侵及颅外的软组织，颧弓以上部分用单野电子线照射。中下颈及锁骨上区的照射以仰卧位，采用单前切线野，上界与侧野下界共线，下界在锁骨下缘，外侧缘在肩锁关节内缘，，内界在胸锁乳突肌内缘。19腮腺肿瘤的放疗技术摆位：侧卧位，头垫枕，使人体的矢状面与床面平行，用单侧野垂直照射；或采用仰卧位，用面罩固定器固定，作水平单侧野照射或前后两斜野等中心照射。20腮腺肿瘤的放疗技术肿瘤剂量：术前放疗剂量：５０～６０Gy／５～６周。术后放疗剂量:５０～５５Gy／５～５.５周，镜下残存灶或面神经受累时为６０Gy。明显残存灶为６５～７０Gy／６.５～７周。术后常规放疗的肿瘤深度按4～５cm计算。单纯放疗剂量：６０～８０Gy/7～８周；或作超分割治疗，每周５天治疗，每天２次，每次剂量１.２Gy，总量为８０Gy左右；或用野中野照射方法，肿瘤局部每次剂量可达３Gy，总量可适当减少。21颌下腺癌放疗病理分化程度高，可用一前斜野加侧野（图４）。22颌下腺放疗病变广泛，向中线浸润时，可采用两平行相对野照射，包括颌下区及上颈部。上至耳根与口角连线，下至甲状软骨切迹水平，前界开放，后界在下颌骨升支后缘。同侧中下颈及锁骨上区用单前切线野照射（图5），放疗剂量同腮腺肿瘤。23舌下腺放疗主要采用两侧平行相对野，设野方法及剂量同颌下腺肿瘤。或用等中心两前斜野加楔形板照射（图6）。24化学治疗术前化疗有利于提高中、晚期唾液腺癌的手术切除率和控制癌细胞的血行播散。可行动脉插管化疗或静脉给药全身化疗。动脉插管选用颞浅动脉，MTX,每次20mg，7～10次为1疗程。全身化疗，CTX60mg溶于生理盐水40ml中，VCR1mg溶于生理盐水10ml中，两者均静脉内给药。5-FU500mg溶于500ml5%葡萄糖溶液内静脉滴注。上述方案每周1次共1～2次，休息1周行手术。25预后病理类型：腺泡细胞癌的5年、10年生存率分别为75%和65%。低度恶性粘液表皮样癌的5年生存率为76～９５％，高度恶性粘液表皮样癌的5年生存率为３０％～５０％。腺样囊性癌的５年、１０年生存率分别为５０％～９０％和３０％～６７％，腺癌为７６％～８５％和３９％～７１％，恶性混合瘤为３１％～６５％和２３％～３０％。鳞癌和未分化癌的预后最差。26预后肿瘤分期：Ⅰ、Ⅱ期的１０年生存率达９０％以上，Ⅲ、Ⅳ期的１０年生存率为２２％。Ⅰ、Ⅱ期单纯手术和手术后加术后放疗的疗效一样，５年生存率分别为１００％和９７％，而Ⅲ、Ⅳ期单纯手术组的５年生存率为４１％，综合治疗组为７２％。手术切缘：如果手术切缘不彻底，不做放疗的局部失败率为５４％。如果手术切缘阳性，不作术后放疗的５年、１０年生存率分别为５９％和４０％，而作术后放疗者与手术切除彻底的结果一样，５年、１０年生存率分别为７３％和６０％。腮腺混合瘤剜除术后复发率为５０％。单纯放疗：不能手术者，局部控制率为２０％～４０％。治疗后局部复发：复发肿瘤的治疗较首程治疗更困难，且转移机会增加。远处转移是涎腺肿瘤死亡的最常见原因。27谢谢