第08章神经系统症状正式

1第八章神经系统症状中枢神经系统肿瘤一般起病较慢，早期症状有时不典型，多呈进行性加重。当肿瘤的基本临床特征明显表现时，病情多已属中晚期。通常将颅内肿瘤的神经系统症状归纳为颅内压增高和神经系统定位症状两方面，有时还可伴有内分泌及其他系统症状。颅内压增高的“三主征”指头痛、呕吐、视神经乳头水肿，是诊断颅内病变的重要证据。脊髓肿瘤多表现为脊髓压迫症状。第一节头痛一、肿瘤的头痛头痛是颅内肿瘤患者最为常见的症状。早期头痛可为阵发性，症状较轻，多于清晨或夜间出现。低头、咳嗽、喷嚏、用力、排便等动作常使头痛加重，坐位或站立后减轻。幕上肿瘤头痛可从患侧开始，颅内压明显增高后，可加重并累及至整个头部。但头痛部位不一定具有定位诊断的意义。大脑凸面肿瘤可有局限性头痛和局部叩击痛。蝶鞍内肿瘤可出现双颞侧头痛。脑室系统肿瘤可出现随体位改变的阵发性头痛，可因肿瘤位置移动、头位变化，出现发作性剧烈难忍的头痛，并可形成特定的强迫体位。后颅凹肿瘤头痛出现较早，程度可相当剧烈，多位于枕后部，可向枕颈部及眶额部放射。少数患者即便颅内肿瘤已发展到晚期，仍可无头痛。小儿颅缝未闭前，由于颅腔扩展，可使头痛变得不明显。颅内肿瘤除根据其所发生的位置各异而引起不同性质的头痛外，还可有特殊的表现，协助诊断。如听神经瘤可出现患侧挺立障碍、眩晕、耳鸣、面部麻木及共济障碍。垂体瘤除头痛部位位于额部外，还可出现视野缺损及内分泌障碍。进一步影像检查可明确诊断。二、非肿瘤头痛的鉴别诊断引起头痛的肿瘤原因很多，必须予以鉴别（一）偏头痛是头痛的常见类型。为发作性的颅内和颅外血管功能障碍，以反复发生的头痛为特征。首次发病多在青春期和青年期。女性多于男性。多有先兆，常出现在晨醒时。患者感眩晕、恶心或视觉变化。继则出现头痛，多在视觉先兆的对侧眶上部、眶后部或额颞部。逐渐加剧。扩展至整个头部。头痛为搏动性，高峰时可为持续性。结合长期发作史，家族史，体检及影像检查正常，试用麦角胺制剂止痛有效，可明确诊断。（二）其他血管性头痛高血压患者晨起时也会出现额、枕部搏动性疼痛，多为老年患者，测量血压变化可帮助2诊断。脑动脉硬化引起的缺血性疼痛多不伴呕吐，多属老年患者，且有动脉硬化临床征象可资鉴别。颞动脉炎见于中老年患者，头痛为非发作性，常位于颞部和眶周部，患者咀嚼时疼痛加重。（三）紧张性头痛这是慢性头痛中最常见的一种，多见于青壮年。女性较多。因焦虑、情绪紧张促发或加重。患者感觉头痛似重压或紧箍感。多位于后枕、颈项部与双额。多为持续性痛。体检除颈部肌肉有压痛外，无其他阳性神经体征。（四）五官科疾病急性副鼻窦炎所致的头痛多伴有发热和脓涕，体检可发现局部压痛。额窦、筛窦及蝶窦的炎性疼痛多在前额部，呈钝痛或隐痛，可放射到眶部和颞部。上颌窦炎性疼痛常在面部，可放射到前额部，晨起时疼痛较重，起床后缓解。青光眼疼痛有眼压增高，但不刻板定期，且不伴鼻塞、面部潮红和霍纳氏征。眼底检查可见视乳头深陷和血管移位。（五）神经官能症神经官能症很少青春期起病。头痛发作程度轻，性质多样。可因外界影响加重或缓解。常伴有失眠、记忆力减退、注意力不集中等。多有过劳或精神创伤等诱因。（六）癫痫阵发性头痛可以是癫痫发作的一个主要表现，头痛多表现在癫痫大发作之后。多见于儿童，头痛部位多在额部，呈短暂性发作，可伴面色苍白、出汗、头晕、呕吐等症状，脑电图可观察到癫痫波，抗癫痫药物治疗有效。第二节呕吐一、颅内肿瘤引起的呕吐颅内肿瘤患者的呕吐多在剧烈头痛时发生，可呈喷射性。与进食无关，但进食有时也易诱发呕吐，可伴有脉搏减慢，且常在呕吐之后头痛减轻。伴有或不伴有恶心。呕吐系颅内压增高或肿瘤直接压迫或刺激第四脑室基底部延髓呕吐中枢或迷走神经核所致。后颅凹肿瘤，呕吐出现较早也较多见。并作为颅内肿瘤的早期或首发症状，头位变动可诱发或加重呕吐。小儿颅内肿瘤以呕吐为主要症状，头痛却不甚明显，易被误诊为胃肠道疾病，应高度重视。二、非颅内肿瘤引起的呕吐颅内肿瘤引起的呕吐必需与下述非肿瘤疾病的呕吐相鉴别。3（一）前庭障碍性呕吐1、迷路炎为化脓性中耳炎的并发症。临床表现为发作性眩晕、恶心、呕吐及眼球震颤等。结合病史及耳科体检，可以确诊。2、美尼尔氏病多见于中年人。临床表现为突然发作的旋转性眩晕、耳鸣、耳聋伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、血压下降等反射性迷走神经刺激症状，每次发作持续数分钟或数小时。发作时出现规律性水平性眼球震颤，发作后有明显的缓解期，缓解期长短不一，神经系统检查无异常发现。3、晕动病乘坐车船飞机等出现眩晕、恶心、和呕吐，常伴有面色苍白、出冷汗、全身无力。睡眠不足、情绪不佳或不良气味刺激可成为诱因。（二）脑血管病引起呕吐1、高血压脑病高血压脑病可出现明显的头痛、眩晕、恶心、呕吐等。当病情加重出现脑出血前，头痛与呕吐更加剧烈。2、椎基底动脉供血不足多发生于中年以上，男多于女，临床表现主要为眩晕、头痛和恶心呕吐、出汗等植物神经功能紊乱症状，提示前庭功能障碍。3、偏头痛此病多见于青年女性，青春期起病，以阵发性半侧头痛为临床特点，头痛剧烈时可出现恶心、呕吐，呕吐后头痛减轻。麦角胺治疗后症状明显好转。（三）呕吐型癫痫此型少见。临床特点是长期反复呕吐，呕吐突然发作，为阵发性，严重时一天内发作数次。脑电图检查有癫痫波，抗癫痫药物治疗有效。（四）神经性呕吐为胃神经官能症或癔病症状之一。特点是呕吐发作和精神刺激有着密切关系。常不伴恶心，呕吐可于进食后立即发生，呕吐量不多，呕吐后又可进食，如此反复发生。患者常伴有其他的神经官能症状，如头昏、失眠、乏力等。体检无异常。（五）颅内感染引起的呕吐颅内感染可因炎症渗出及脑组织肿胀，导致颅内压增高，出现头痛、呕吐。可呈喷射性呕吐，并伴有发热、寒战、脑膜刺激征。（六）消化疾病引起的呕吐呕吐是消化系统疾病的常见症状。胃十二指肠疾病引起的呕吐，常以恶心为先兆，吐出后感到轻松。急性胃肠炎多有饮食不洁史，可伴有腹泻。幽门梗阻患者多有胃病史，所致呕吐常呈周期性发作，多在进食后一段时间出现，可呈喷射性。肠梗阻患者呕吐剧烈，低位回4肠梗阻时，晚期呕吐物可带粪臭气液体。可伴有肠绞痛与停止排便排气等。急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆道蛔虫症等除呕吐外，均伴有各自特点的腹痛症状。（七）其他疾病引起的呕吐许多全身感染疾病、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、低钠血症、甲状腺危象均可引起不同程度的恶心、呕吐。妊娠呕吐、药物反应、放疗后反应也可加重呕吐。第三节眩晕眩晕是因机体空间定向和平衡功能失调所产生的自我感觉，是一种运动性错觉。“真性眩晕”有明显的自身或他物旋转感或倾倒感，呈阵发性，伴有眼震、平衡失调(指物偏斜、站立不稳或倾倒)和植物神经症状(面色苍白、恶心、出汗、血压脉搏改变等)。“假性眩晕”(昏晕)为自身或外物的晃动不稳感，常较持续，但也可为阵发性，伴发症状较轻或不明显，外物纷杂时症状加重。“动”的感觉是其和“头昏”的鉴别标志。一般眩晕时无意识障碍，但常伴有客观的平衡障碍，如姿势不稳或躯体向一侧倾倒。眩晕可分为中枢性眩晕（脑性眩晕）、周围性眩晕（耳源性眩晕）及其他疾病引起的眩晕。一、颅内肿瘤引起的眩晕临床上许多颅内肿瘤都可引起眩晕，但眩晕的性质、程度及其伴随的症状各有特点，结合必要的检查，可作出正确的诊断。（一）桥小脑角肿瘤桥小脑角肿瘤大多数为听神经瘤。多见于成年人。起病缓慢，出现进行性的单侧听力减退，逐渐发生患侧三叉神经及面神经损害症状。常伴有眩晕和耳鸣。眩晕随病程进展逐渐加重。病程后期可出现小脑共济失调及后组脑神经损害。（二）脑干肿瘤脑干肿瘤尤其是桥脑与延髓部位的肿瘤，可累及前庭神经核，出现眩晕和眼球震颤。患者还可伴有交叉性瘫痪，多组脑神经障碍及对侧肢体瘫痪，并可出现病理征阳性。（三）第四脑室肿瘤第四脑室部位的肿瘤，尤其是囊性或带蒂的肿瘤，当患者转动头部时，可突然出现眩晕与头痛、呕吐等症状，称Bruns征。由于患者头部处于某特定位置时，即会出现眩晕，为避免眩晕而保持头部在一定的位置，易被误诊为“位置性眩晕”。（四）小脑肿瘤小脑肿瘤发生眩晕的程度一般不十分严重。病变损害绒球小结叶时，眩晕明显加重。临5床上多伴有共济失调症状。（五）幕上肿瘤幕上肿瘤除因为颅内压增高，可表现出头晕或眩晕外，也可由于肿瘤压迫诱发以眩晕为主要表现的癫痫发作。眩晕性癫痫系以眩晕为症状的癫痫发作，起止突然，多为真性眩晕，为时数分钟至数十分钟不等。眩晕发作时，可伴有其他癫痫症状，如意识丧失、精神运动性癫痫、癫痫大发作等，结合脑电图检查可以诊断。抗癫痫药物治疗有效。二、非肿瘤疾病引起眩晕的鉴别诊断（一）脑血管性疾病临床上脑动脉硬化、小脑后下动脉血栓、小脑出血、特别是椎-基底动脉短暂缺血发作等，极易导致眩晕。眩晕常是首发症状，为旋转性、移动性或浮动性，多因头位或体位改变诱发。眩晕同时伴有视觉闪光、复视、视物变形、颜面和肢体麻木感、头痛、晕厥、猝倒等其他症状。头后仰垂悬床外并分别左右转颈，当健侧椎动脉受压时，可因脑干缺血而出现眼震。（二）美尼尔氏病多发生于中年人。临床表现为发作性眩晕、耳鸣耳聋、恶心呕吐、眼球震颤四大主征。常因精神紧张、疲劳、受寒等诱发。发作无定时，可数日至数年一犯。病前耳内有胀满感，每次发作持续数分钟至数小时不等，头位改变或睁眼后加重。耳鸣和听力减退呈波动性，即间歇期可恢复，但发作愈多恢复愈差。多有复听(患耳健耳对同一纯音声调不同)和响度重振(怕闹声)。听力丧失后，眩晕常可终止。（三）眼源性眩晕除视动性和俯视性等生理性眩晕外，主要因双眼在视网膜上成象不等干扰了视觉定位功能引起。一般为假性眩晕(视动性眩晕例外)。在注视外物时加重，闭眼或闭一侧眼后症状消失(先天性眼震例外)。无前庭型眼震。常见原因有：①屈光异常：屈光参差(双眼屈光相差3D)、角膜病变(炎症、瘢痕、锥形角膜)、晶体异位和不适眼镜等。②眼肌病变：眼肌麻痹、隐斜、辐凑力弱等。③视网膜病变：视网膜色素变性、视网膜剥离等。（四）本体感觉性眩晕因脊髓后索或脑干内侧丘系病变致本体感觉传入中断引起。为假性眩晕。伴有肢体深感觉减退，感觉性共济失调和肌张力减退等。偶可因腰肌、颈肌痉挛，有过多的本体感觉冲动传入中枢所致。（五）精神性眩晕6见于神经官能症、癔病、焦虑症等。精神因素可诱发或影响眩晕的发作和程度，精神性眩晕也可合并于器质性眩晕中发生。（六）药物中毒性眩晕多种药物可造成前庭神经损害。以链霉素最为常见。多为慢性中毒，出现眩晕、耳鸣后，还可出现恶心、平衡障碍、步态蹒跚等。第四节共济失调共济失调是指在肌力正常的情况下，发生运动的协调障碍。即随意运动的幅度及协调发生紊乱，导致不能维持躯体姿势和平衡。一般分为深感觉障碍性、前庭(迷路)性、小脑性及大脑性共济失调四类。一、肿瘤引起的共济失调小脑占位病变可出现明显的平衡障碍和共济失调，但根据病变所在位置，共济失调的表现形式不同。患者可出现进行性的颅内压增高，还可出现步态异常、肢体活动幅度异常、肢体活动迟滞、协调不能、交互反复运动障碍、运动性震颤、眼球震颤、肌张力减低、书写及语言障碍等。小脑性共济失调的特点是：既有躯体的平衡障碍导致站立不稳，也有肢体的共济失调而出现肢体辨距不良、动作笨拙不稳、轮替运动障碍、协调障碍、运动起始及终止出现延迟或连续性障碍。小脑性共济失调不受睁眼、闭目或照明度影响，不伴感觉障碍，有眼球震颤、构音障碍和特殊小脑步态，行走时步态蹒跚、常向病侧倾跌。闭目难立征阳性。肌张力减低，腱反射迟钝或消失。指鼻试验和跟膝胫试验阳性可见上肢呈弧线摆动及意向性震颤，并有肌张力减低、关节运动过度、快复动作障碍、肌肉反跳现象等。多数小脑疾患症状比较持久，但恢复后后遗症不明显。患者眩晕症状不明显。共济失调与头的位置关系不大。（一）小脑半球肿瘤临床上原发性的小脑半球肿瘤肿瘤多见仅累及一侧。主要表现为慢性进行性患侧肢体共济失调，伴以肌张力减低和意向性震颤，而躯干平衡障碍不明显。如指鼻试验及跟膝胫试验阳性。单侧小脑半球病变，表现为以上肢症状明显的肢体共济失调。病变位于一侧结合臂交叉以下（包括小脑）时，症状在病变同侧。病变位于一侧结合臂交叉以上时，症状在病变对侧。两侧小脑半球肿瘤，临床上少见，多为一侧肿瘤向