深静脉血栓的预防与护理

深静脉血栓的预防与护理定义深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在深静脉内不正常的凝结阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉可发病，以下肢静脉多见，尤其是髂-股静脉血栓形成。若未及时治疗，将造成慢性深静脉功能不全，影响生活和工作，甚至致残。病因（1）血流滞缓血流滞缓可能是造成血栓形成的重要因素。静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，并由于细胞的破坏而释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓的形成。因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢DVT。（2）静脉壁损伤在生理条件下，静脉内皮细胞层提供最佳抗血栓表面。在内皮细胞的覆盖物中，含有大量的肝素，因此它具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附。内皮细胞表面还含有一种具有强烈抗凝作用的蛋白质C的存在。静脉内皮中还存在一种核苷酸外酶，它能迅速降解腺嘌呤核苷酸合成腺苷从而抑制血小板凝集，内皮细胞本身也能合成一些抗凝物质如前列腺素等，而前列腺素具有强烈的抗血小板聚集和扩张血管的作用。（3）血液高凝状态：血液高凝状态的发生包括先天性和后天性1.先天性高凝状态血栓抑制剂的缺乏；血纤维蛋白原异常；纤维蛋白溶解异常。2.后天性高凝状态组织和细胞的损伤——见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等药物所致——见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体疾病所致——见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等病理生理典型的血栓包括：头部为白血栓，颈部为混合型血栓，尾部为红血栓.血栓形成后可向主干静脉近端和远端滋长蔓延，随后可在纤溶酶的作用下溶解消散，或血栓与静脉壁粘连并逐渐机化，最终形成边缘毛糙、管径粗细不一的再通静脉，同时因静脉瓣膜的破坏，造成继发性深静脉瓣膜功能不全。危险因素DVT的常见高危因素有长期卧床、外科手术后、妊娠和长期服用避孕剂、某些恶性肿瘤以及凝血因子异常。常见部位以下肢多见，通常首先发生在腓肠肌深静脉内，向上可以延伸至腘静脉、股静脉和髂静脉；上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留置术后。临床表现1.患肢疼痛和压痛，肿胀，静脉曲张，患肢轻度发绀，可伴有低热，但一般不超过38°2.上肢DVT可导致上腔静脉综合征，并可使肢体长期伤残。3.血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛。4.后期血栓机化常遗留静脉功能，导致浅表静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等为DVT综合征。处理原则包括非手术治疗和手术取栓两类。急性期以血栓消融为主，中晚期则以减轻下肢静脉淤血和改善生活质量为主。1.非手术治疗包括一般处理、溶栓、抗宁和祛聚疗法。（1）一般处理：卧床休息，抬高患肢，适当应用利尿剂以减轻肢体肿胀。全身症状和局部压痛缓解后，可进行轻便活动。下床活动时，应穿弹力袜或用弹力绷带。（2）溶栓疗法：适用于病程不超过72小时者。常用药物有尿激酶、重组链激酶、重组组织纤溶酶原激活物等药物，溶于液体中经静脉滴注，共7-10天。（3）抗凝疗法：适用于范围较小的血栓。通过肝素和香豆素抗凝剂预防血栓的繁衍和再生、促进血栓的消融。大多先用肝素，继以香豆素类药物，一般用华法林，维持约3-6个月。（4）祛聚疗法：祛聚药物有右旋糖酐、丹参等药物，能扩充血容量、稀释血液、降低黏稠度。其他抗血小板聚集药物，如：阿司匹林、潘生丁等，可以防止血小板凝聚，常作为辅助疗法。具体用药:（1）溶栓：采用尿激酶25万U加入5%葡萄糖水500ml经患肢足背浅静脉输入，每天1次，首次加倍，共7-10天。（2）抗凝：应用低分子肝素钠5000IU皮下注射每天1-2次，5-7天为1疗程。（3）祛聚：适用低右500ml静脉滴注每天1次，共5-7天，丹参注射液20ml加入5%葡萄糖水250ml静脉滴注每天1次，共7-10天。2.手术治疗：常用于下肢深静脉，尤其髂-股静脉血栓形成不超过48小时者。对已出现股青肿征象、即使病期较长者，亦应行手术取栓以挽救肢体。采用Fogarty导管取栓，术后辅以抗凝、祛聚疗法、防止复发。护理措施1.缓解疼痛（1）观察和记录：密切观察病人患肢疼痛的部位、程度、动脉搏动、皮肤的温度、色泽和感觉，每日测量、比较并记录患肢不同平面的周径。（2）抬高患肢：患肢宜高于心脏平面20-30cm，可促进静脉回流并降低静脉压，减轻疼痛与水肿。（3）有效止痛：疼痛剧烈或术后切口疼痛的病人，可遵医嘱给予有效止痛措施，如口服镇痛药物、间断肌内注射哌替啶或术后应用镇痛泵等。（4）非药物性措施：分散病人注意力，如听音乐、默念数字等。2.加强基础护理和生活护理，满足卧床病人的生理需求。3.并发症的预防和护理（1）预防出血1）观察抗凝状况：根据抗凝药物的作用时间观察抗凝状况。①肝素：静脉注射10分钟后即可产生抗凝作用，但作用时间短，一般维持3-6小时。维持凝血时间超过正常值（试管法，4-12分钟）约2倍为宜。若测得凝血时间为20-25分钟，应请示医师调整用药剂量。②香豆素类药物：一般在用药后20-48小时才开始起效。半衰期长，有药物累积作用，停药后4-10天药物作用才完全消失。用药期间应每日测定凝血酶原时间，测定结果应控制在正常值的20%-30%。2）观察出血倾向：应用抗凝药物最严重的并发症是出血，因此，在抗凝治疗室要严密观察有无全身性出血倾向和切口渗血情况。每次用药后都应在专用记录单上记录时间、药名、剂量、给药途径和凝血时间、凝血酶原时间的检查化验结果，并签名。3）紧急处理出血：若因肝素、香豆素类药物用量过多引起凝血时间延长或出血，应及时报告医生并协助处理，包括立即停用抗凝药、遵医嘱给予硫酸鱼精蛋白作为拮抗剂或静脉注射维生素K1，必要时给予输新鲜血。（2）预防栓塞1）卧床休息：急性期病人应绝对卧床休息10-14天，床上活动时避免动作幅度过大；禁止按摩患肢，以防血栓脱落和导致其他部位的栓塞。2）肺动脉栓塞：若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，提示可能发生肺动脉栓塞，应立即嘱病人平卧、避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，并报告医师，配合抢救。4.其他（1）饮食：进食低脂、富含纤维素的食物，以保持大便通畅，尽量避免因排便困难引起腹内压增高而影响下肢静脉回流。（2）术后抬高患肢30°，鼓励病人尽早活动，以免再次血栓形成。恢复期病人逐渐增加活动量，如增加行走距离和锻炼下肢肌，以促进下肢深静脉再通和侧支循环的建立。深静脉血栓的预防1.改变生活方式：避免肥胖、少动、长时间卧床及航空旅行、控制血压和戒烟（告诫病人要绝对禁烟，防止烟草中尼古丁刺激引起血管收缩。）2.饮食进食低脂、高纤维素的饮食，少吃油腻、高胆固醇、含糖高的食物。多吃些洋葱、大蒜、辣椒、四季豆、菠菜、芹菜、黄瓜、胡萝卜、苹果、葡萄、黑木耳等。饮食当中值得推荐的是深海鱼和深海鱼油。鱼的脂肪中含有人体无法自身合成的多价不饱和脂肪酸。它能防止血液凝固、溶解血栓。同时保持大便通畅，避免大便时腹内压增高影响静脉回流。3.机械措施穿加压弹力袜，气压靴。下列禁用机械预防措施：充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿下肢深静脉血栓症,血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等4.适当运动，促进静脉回流，使血液稀薄，粘滞性下降。血流缓慢是引发深静脉血栓形成的重要因素，应鼓励病人加强日常锻炼，促进静脉回流，预防静脉血栓形成，如做体操、打太极拳、骑自行车、散步、慢跑、游泳等。对于长期卧床和制动的病人应同时指导其家属，加强病人床上运动，如：定时翻身，协助病人做四肢的主动或被动锻炼。避免在膝下垫硬枕、过度屈髋、用过紧的腰带和紧身衣物而影响静脉回流。5.保护静脉静脉壁损伤也是引发深静脉血栓形成的因素，长期静脉输液者，应尽量保护静脉，避免在同一部位反复穿刺，尽量使用静脉留置针，尤其在使用甘露醇等刺激性药物是注意保护静脉，避免药液外渗，尽量避免下肢静脉穿刺，尤其是瘫痪侧肢体的静脉置管，每日热敷穿刺处2次。6.避免长时间站立，坐位时双腿应平行，不要将双腿交叉放置，休息时将腿抬高，促进血液循环，必要时穿具有保健作用的专用医疗弹力袜。7.及时就诊若突然出现下肢剧烈胀痛、浅静脉曲张伴有发热，应警惕下肢深静脉血栓形成的可能，及时就诊。