第11章肠内肠外营养与调节水电解质酸碱平衡药

1第12章肠外肠内营养与调节水、电解质、酸碱平衡药12.1肠外营养药.....................................................................................................................212.1.1脂肪乳.................................................................................................................312.1.2氨基酸...............................................................................................................612.1.3多腔袋类肠外营养药.......................................................................................1312.2肠内营养药...................................................................................................................1512.2.1通用型肠内营养药...........................................................................................1612.2.2疾病特异型肠内营养药.................................................................................2112.3水、电解质、酸碱平衡药............................................................................................2412.3.1水、电解质补充药...........................................................................................2412.3.2酸碱平衡调节药...............................................................................................2912.4维生素类.......................................................................................................................3012.5矿物质类......................................................................................................................372本章包括临床营养(肠外营养和肠内营养)用药及水、电解质、酸碱平衡用药、维生素和矿物质用药三大类。肠外、肠内营养支持是指通过消化道外或内的各种途径为患者提供较为全面的机体所需的各种营养物质，以期达到预防或纠正营养不良(指营养不足)、增强患者对感染创伤等应激(stress)的耐受力、减少并发症、减少费用、改善患者的临床结局(Outcome)的目的，从而使患者受益。根据其输注途径，分为肠外营养(ParenteralNutrition，PN)和肠内营养(EnteralNutrition，EN)。是否需要给患者肠外、肠内营养支持，是临床的具体问题。目前中华医学会肠外、肠内营养学分会推荐用营养风险筛查和结合临床来考虑是否有适应证。营养风险的定义是“现存的或潜在的与营养相关的因素导致患者出现不良临床结局的风险”，是以临床结局为终点，不是以出现营养不良为终点。当评分大于等于3分时，患者有营养风险。该筛查的评分来源有三个方面：一是疾病(包括将要进行的手术)评分；二是营养状况受损评分；三是年龄评分，如70岁以上的患者对饥饿的耐受性差，更需要营养支持。当有营养风险时(评分大于等于3分)结合临床，需要为患者制定营养支持计划。具体操作方法见“分会”2006和2008版的指南和规范。肥胖患者在患病时如有需要应用肠外、肠内营养支持，目前的基本方法是：给予低热量供给(每天20千卡/Kg或更低)和正常量的蛋白(氨基酸)摄入。但并非所有存在营养风险的患者均需接受营养支持，应结合临床进行具体分析，下列情况一般不给肠外或肠内营养支持：(1)不可治愈、无存活希望的终末期患者，考虑用水、电解质维持；(2)急诊手术患者；(3)低BMI值的特殊个体。12.1肠外营养药肠外营养(ParenteralNutrition，PN)是经静脉途径为经胃肠道摄取和利用营养物质不能或不足的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，为患者的康复或生长需求提供必要的基质。肠外营养既可作为肠内营养不足的补充，也可以作为患者唯一的营养来源。是否需要肠外营养支持，可以借助营养筛查工具，结合临床，以了解是否具有营养支持适应证。凡有营养支持适应证的患者，如接受肠内营养不能或不足，都是肠外营养的适应证，如短肠综合征、肠外瘘等，详见分会指南和规范。肠外营养一般应通过专门的静脉途径给予“全合一营养液”，外周静脉是首选的输注途径，如果营养液渗透压较高，或时间超过2周，推荐通过中心静脉途径[包括经外周中心静脉置管3(PICC)]输注肠外营养。肠外营养期间应定期评定脏器功能、血脂和电解质状况。长期肠外营养的并发症包括胆汁郁积、胆结石和肝功能异常。要了解肠外营养并发症的预防和处理，应参考分会的指南和规范。12.1.1脂肪乳以往认为脂肪乳剂有两个基本功能：为机体提供能量(每克脂肪提供9千卡热能)和必需脂肪酸。除此两个基本功能外，最近十年出现的ω-3脂肪乳剂可用来调节ω-3和ω-6脂肪酸的比例，是一种新型的脂肪乳剂。临床研究显示，合理的ω-3和ω-6的比例(1:3)有改善患者免疫功能和改善结局的作用。临床上目前将脂肪乳剂分为长链和中长链两大类。12.1.1.1长链脂肪乳长链脂肪乳剂，包括：脂肪乳注射液(C14~24)，是以静脉注射标准的大豆油为基础的脂肪乳剂；ω-3鱼油脂肪乳注射液，是以精炼鱼油为基础的脂肪乳剂；长链脂肪乳注射液(OO)，是指橄榄油和大豆油按比例混合的脂肪乳剂。脂肪乳注射液(C14～24)FatemulsionInjection(C14～24)【适应证】用于肠外营养补充能量及必需脂肪酸。【注意事项】①本品慎用于脂肪代谢功能减退的患者；②应密切观察血清三酰甘油浓度；③新生儿和未成熟儿伴高胆红素血症或可疑肺动脉高压者应慎用本品，新生儿和未成熟儿长期使用本品须监测血小板数目、肝功能和血清三酰甘油。④采血时，如本品还未从血流中完全清除，将干扰其他实验室检测项目(如胆红素、乳酸脱氢酶、血氧饱和度、血红蛋白等)，也说明须做廓清检查；⑤连续使用本品一周以上者，或在临床上有需要时，应做脂肪廓清观察。简易观察方法是：空腹静脉取血，离心后观察血清，如果呈乳糜色或不透明，则原定的输注计划应取消或延期实施；明显高脂血症不适宜应用脂肪乳注射液；当患者脂肪廓清能力有可能降低时，应再查血清三酰甘油。⑥脂肪乳输注期间，血脂以不从原来水平有明显增加为佳。⑦本品开瓶后一次未使用完的药液应予丢弃，不得再次使用。【禁忌证】①休克和严重脂质代谢紊乱(如严重高脂血症)患者。②肠外营养的一般禁忌证：低钾血症、水钠潴留、低渗性脱水、不稳定代谢、酸中毒等。③失代偿性糖尿病、急性心肌梗死、脑4卒中、栓塞、不明原因的昏迷的患者。④重度肝功能障碍和凝血功能障碍的患者。⑤伴有酮症的糖尿病患者。⑥对本品中各成分(如大豆油、卵磷脂等)有过敏反应的患者。【不良反应】输入速度过快可引起体温升高，偶见发冷、恶心和呕吐等。其他不良反应较罕见，包括:①即刻和早期不良反应：高过敏反应(变态反应、皮疹、荨麻疹)，呼吸影响(如呼吸急促等)及循环影响(如高血压/低血压等)。溶血、网织红细胞增多、腹痛、头痛、疲倦、阴茎异常勃起等。②迟发不良反应：长期输注本品，婴儿可能发生血小板减少。偶见静脉炎、血管痛及出血倾向。③患者脂肪廓清能力减退时，尽管输注速度正常仍可致脂肪超载综合征。【用法和用量】本品常用于配制含葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素和微量元素等的全合一营养混合液。本品也可与葡萄糖氨基酸混合注射液通过Y型管混合后输入体内，适用于中心静脉和适用于外周静脉。静脉滴注：成人按脂肪量计，剂量在一日2g三酰甘油/kg内为宜。10%和20%脂肪乳注射液(C14~24)500ml的输注时间分别不少于5小时和10小时；30%脂肪乳注射液(C14~24)250ml的输注时间不少于8小时。新生儿和婴儿脂肪乳注射液(C14~24)使用剂量为一日0.5～4g三酰甘油/kg，输注速度不超过每小时0.17g/kg。对早产儿及低体重新生儿，应24小时连续输注，开始剂量为按体重一日0.5～1g/kg，以后逐渐增加至一日2g/kg。应征求儿科医师的意见。【制剂与规格】脂肪乳注射液(C14～24)：(1)10%100ml；(2)10%250ml；(3)10%500ml；(4)20%100ml；(5)20%250ml；(6)20%500ml；(7)30%100ml；(8)30%250ml。ω-3鱼油脂肪乳注射液ω-3FishOilFatEmulsionInjection【适应证】用于肠外营养支持时，补充长链ω-3脂肪酸。常用于调整患者ω-3脂肪酸和ω-6脂肪酸的比例到1:3左右。【注意事项】(1)孕妇及哺乳期妇女不推荐使用。(2)使用本品有可能延长出血时间，抑制血小板聚集，因此接受抗凝治疗的患者应慎用本品。(3)临床应用本品应在4周以内，当医疗需要超过4周时间，应由主治医师结合临床情况进行分析和评估后继续使用。(4)其余见脂肪乳注射液(C14～24)。【禁忌证】对鱼蛋白过敏、肝肾功能异常、早产儿、新生儿、婴幼儿、儿童。【不良反应】本品有可能造成患者出血时间延长及抑制血小板聚集。极少数患者可能感觉鱼腥味，阴茎异常勃起(极罕见)。余同脂肪乳注射液(C14～24)。5【用法和用量】本品应与其他脂肪乳同时使用。一日剂量：按体重一日输注本品1～2ml/kg，相当于鱼油0.1～0.2g/kg。最大滴注速度：按体重一小时的滴注速度不可超过0.5ml/kg，相当于不超过鱼油0.05g/kg。应严格控制最大滴注速度，否则血清三酰甘油会出现升高。本品临床应用不应超过4周延长应用时间时，需由医师根据临床需要来定。【制剂与规格】ω-3鱼油脂肪乳注射液：(1)50ml∶5g(精制鱼油)与0.6g(卵磷脂)；(2)100ml∶10g(精制鱼油)与1.2g(卵磷脂)。长链脂肪乳注射液(OO)LongChainFatEmulsionInjection(OO)【适应证】适用于进行肠外营养补充脂肪。本品为橄榄油及大豆油混合物。橄榄油的单不饱和脂肪酸(MUFA)含量较高，但没有短期输入后改善临床结局的随机对照临床研究报告。【注意事项】【禁忌证】【不良反应】【用法和用量】同脂肪乳注射液(C14～24)。【制剂与规格】长链脂肪乳注射液(OO)20％：(1)100ml∶20g(脂肪)与1.2g(卵磷脂)；(2)250ml∶50g(脂肪)与3g(卵磷脂)；(3)1000ml∶200g(脂肪)与12g(卵磷脂)。12.1.1.2中长链脂肪乳中链及长链脂肪乳剂，包括：中/长链脂肪乳注射液(C6~24)(C8～24)，是指物理混合的中链和长链脂肪乳剂；中/