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温病学教研室第五章温病常用诊法一、辨舌验齿(一)辨舌吴坤安:“病之经络、脏腑、营卫气血、表里阴阳、寒热虚实,毕形于舌。故辨证以舌为主,而以脉症兼参之。”舌苔——卫气分(肺、胃、肠、脾)的病变舌质——营血分(心、肝、肾)的病变“杂病重脉,温病重舌”温病学教研室1.辨舌苔章虚谷:“舌苔由胃中生气以现,而胃气由心脾发生,故无病之人,常有薄苔,是胃中之生气,如地上之微草也,若不毛之地,则土无生气矣。”吴坤安:“舌之有苔,犹地之有苔。地之苔,湿气上泛而生;舌之苔,胃蒸脾湿上潮而生,故曰苔。”温病学教研室1、辨舌苔色泽:白苔—黄苔—灰苔—黑苔润燥厚薄温病学教研室(1)白苔:①苔薄白欠润,舌边尖略红:表现:近似常人舌苔,薄而色白,惟欠滋润,舌之两边及舌尖,比正常人舌质略红。临床意义:温邪侵袭肺卫。多见于风温初起。提示治疗:辛凉解表。薄者主表—候卫分之邪—多为温病初起厚者主里—候气分之邪—多为湿邪为患温病学教研室②苔薄白而干,舌边尖红:临床意义:表邪未解,肺津已伤。《重订通俗伤寒论》何廉臣勘云:“如初起白薄而燥刺者,温病因感寒而发,肺津已伤也。”————新感引动伏邪,病在肺经处理:辛凉解表,润肺生津。温病学教研室叶天士:“若白干薄者,肺津伤也,加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品,为上者上之也。”吴坤安:“如白苔虽薄而燥,或舌边舌尖带红,此风热之邪伤于气分,病在太阴手经,津液已少,不可汗,只宜清轻凉解肺分,如前胡、苏子、杏仁、连翘、黄芩、薄荷、桔梗、淡竹叶之类。”《伤寒指掌》章虚谷:肺位至高,肺液伤,必用轻清之品,方能达肺,若气味厚重而下走,则反无涉矣,故曰“上者上之也”。温病学教研室③苔白厚而粘腻:表现:白苔满布而较厚,紧贴舌面,垢腻润泽,多粘涎附着,患者常吐出浊厚涎沫。临床意义:湿与热搏,浊邪上泛。多见于湿温病湿浊阻于气分而脾湿偏盛。处理:开泄化湿。温病学教研室如症见恶寒少汗,身热不扬,午后较甚,头重如裹,身重肢倦,可用三仁汤;如症无恶寒,但身热不扬,脘连腹胀,大便溏泄等,可用雷氏芳香化浊法或一加减正气散;叶天士说:再舌上白苔粘腻,吐出浊厚涎沫,口必甜也,为脾瘅病。乃湿热气聚与谷气相搏,土有余也,盈满则上泛。当用省头草芳香辛散以逐之则退。佩兰温病学教研室④苔白厚而干燥:临床意义:A、津伤浊结——胃津受伤,而脾湿不化。B、胃燥气伤——胃津已伤,不足以上承,肺气受伤而气不化液。处理:先养阴津,后降浊邪。温病学教研室叶天士:“再舌苔白厚而干燥者,此胃燥气伤也,滋润药中加甘草,令甘守津还之意。”章虚谷:“苔白而厚,本是浊邪,干燥伤津,则浊结不能化,故当先养津而后降浊也。”临床上常有患者就医的目的是化白厚的浊苔,虽经燥湿理气,芳香化浊而无效果,若审其舌苔干燥乏津,转手养阴反能奏效。温病学教研室⑤苔白腻而舌质红绛:表现:白苔板贴细腻,舌质色红而绛。临床意义:A、湿遏热伏。B、营分邪热为气分湿邪阻遏。处理:先泄湿透热。温病学教研室吴坤安:“热因湿邪遏伏,宜泄湿以透热,如犀角、滑石、茯苓皮、猪苓、米仁、茵陈、黄柏之类。”叶天士:“若白苔绛底者,湿遏热伏也,当先泄湿透热,防其就干也。勿忧之,再从里透于外,则变润矣。”温病学教研室表现:苔白厚满布无隙,如白粉堆积,润泽滑腻,刮之不尽,而舌质色呈紫绛。临床意义:为湿热秽浊极甚,郁闭募(膜)原,病情凶险。处理:开达膜原。达原饮或雷氏宣透膜原法。⑥白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛:温病学教研室⑦白碱苔:表现:舌苔白厚,似如白碱。临床意义:胃中宿滞夹秽浊郁伏处理:急急开泄。叶天士:“若舌上苔如碱者,胃中宿滞挟浊秽郁伏,当急急开泄,否则闭结中焦,不能从膜原达出矣。”⑧白砂苔(水晶苔):表现:白苔较厚,干硬似砂皮,粗糙如白砂,扪之糙涩。临床意义:邪热迅速化燥入胃,苔色未及转黄,而津液已被灼伤。处理:通腑泄热。温病学教研室白砂苔是热结胃肠的特殊表现,其特殊在于邪热迅速化燥进入胃肠,故不能固守黄燥起刺或焦黑起刺的舌苔才是热结肠腑的观念。这就是有常有变。治疗上,吴有性说:白砂苔“舌上白苔,干硬如砂皮,一名水晶苔,乃自白苔之时,津液干燥,邪虽入胃,不能变黄,宜急下之。方如三承气汤。”温病学教研室⑨白霉苔:表现:满舌生白衣,或生糜点,似饭粒状,或如豆腐渣样,刮之易去。先从咽喉而起,继则延累满舌,甚至满口唇齿皆有白色糜点。临床意义:秽浊太盛,胃气衰败,预后不良。处理:芳香化浊,扶助胃气。温病学教研室薄者主表,病属卫分。厚者主里,病属气分,多见于湿热为患。润泽者津液未伤,干燥者津液已伤,厚浊粘腻者多兼夹痰湿秽浊。白苔一般主表主湿,病情较轻,预后也好。但白霉苔、白砂苔为危重证表现。白砂苔为热结在里,白霉苔虽夹秽浊,但又主胃气衰败,均系里证、重证。苔白如积粉,舌质紫绛主温疫凶险之证。白苔的规律:温病学教研室白苔并不都主表证。白而薄者主表,白而厚者主湿;白而润者主津未伤,白而燥者主津已伤;白而厚浊粘腻者主湿痰秽浊,白而干硬粗糙者主里热实结。在温病过程中见白苔者,一般病情多较轻,预后也较好。但白苔中的白砂苔、白霉苔却为危重证的表现。此外,还要结合舌质状况,如苔白如积粉又见紫绛舌质者,主瘟疫凶险之证。温病学教研室欠润——邪袭肺卫干燥——表邪已解,津液已伤粘腻——湿与热搏,浊邪上犯苔腻舌绛——湿遏热伏苔滑腻如积粉舌紫绛——湿热秽浊郁伏膜原白滑苔——误用寒凉伤中,中气亏乏白霉苔——浊偏盛,胃气衰败白厚干燥——胃燥津伤,脾湿未化白砂苔——邪热迅速化燥入胃白碱苔——胃中宿滞夹秽浊郁伏润燥厚薄白苔白苔总结示意图温病学教研室(2)黄苔:一般是邪热进入气分、里热已盛的重要标志。黄苔也有厚、薄、润、燥之分,同时还应观察是否兼有白苔,并与舌质情况相结合。一般来说,苔黄而薄者病势较轻浅,苔黄而厚者则病势较深重;苔黄而润泽者津伤不甚,若腻者,多提示湿热内蕴,苔黄而干燥者则多为津液已伤。温病学教研室①薄黄苔A、薄黄不燥——温邪初传气分,热势不盛,津液未见明显损伤;处理:轻清宣气。B、苔薄黄而干——气分邪热已盛,津液受伤。处理:轻清泄热,甘寒生津。急用凉膈散。温病学教研室②黄白相兼苔:临床意义:温邪已传气分而卫分之邪尚未尽解。曹炳章:舌苔带一分白,病亦带一分表,必苔纯黄无白,邪方离卫入气。处理:宣气达表。温病学教研室③黄燥苔:表现:苔黄干燥乏津,舌质红赤。临床意义:气分邪热炽盛,津液已被灼伤。处理:辛寒清气,方用白虎汤。若津阴耗损者,宜辛寒清气,甘寒生津,如白虎汤合五汁饮。温病学教研室④老黄苔:表现:苔色深黄,质地苍老,如沉香色,或金黄色,焦燥起刺,或有裂纹。临床意义:热结肠腑。处理:通腑泄热,方选三承气汤。温病学教研室章虚谷说:“阳明实热,舌苔必老黄色,黄兼燥。吴鞠通亦称:舌苔老黄,肺胃受浊,气不化津也,甚则黑色,黑,水色也,火极而似水也。又水胜火,大凡五行之极盛,必兼胜己之形。芒刺,苔久不化,热极而起坚硬之刺也。”俞根初:“惟黄而燥,黄而糙,乃为里热结实之证。”温病学教研室⑤黄腻苔及黄浊苔:表现:黄腻苔为黄苔满布,板贴细腻,润泽多津;黄浊苔为苔垢堆积,厚浊色黄。临床意义:气分湿热内蕴,多见于湿热流连气分热偏盛或湿热俱盛。温病学教研室处理:A、黄腻苔,宜辛开苦降,分解湿热,可用王氏连朴饮。若兼毒,可予甘露消毒丹。B、黄浊苔,苦泄邪热,化痰开结。可用小陷胸加枳实汤。温病学教研室黄苔的诊断意义总的来说,黄苔主里、实、热证,为邪在气分的主要舌苔表现。薄者病变轻浅,厚者病变较深重,润泽者津伤不著,干燥者津液已伤。腻浊者为湿热。温病学教研室黄苔总结示意图:黄白相兼——初入气分,表邪未解薄黄不燥——初入气分,津液已伤黄浊——湿热痰浊结于胸脘黄腻——湿热内蕴之热偏盛或湿热俱盛薄黄而干——初入气分,津液已伤黄燥苔——阳明热盛老黄苔——热结肠腑黄厚干燥——中焦湿浊未化,津液已伤润燥黄苔温病学教研室(3)灰苔:①灰燥苔:表现:舌苔干灰而燥,甚者焦燥起刺。临床意义:热结肠腑,津液受伤。处理:通腑养阴。温病学教研室②灰腻苔:表现:舌苔色灰而细腻,润泽多津,有粘涎附着。临床意义:温邪兼夹痰湿内阻。常伴有胸脘痞闷,渴喜热饮,或口吐痰浊涎沫等。处理:温化痰湿,兼以清热。可用温胆汤或黄连温胆汤。温病学教研室③灰滑苔:表现:灰苔满布,润泽多津,苔质光滑细腻。临床意义:阳虚有寒,多伴见肢冷脉沉等。多见于湿温病湿浊偏盛或过用寒凉,变生为阳虚寒湿之证。处理:温中散寒。可用理中丸。温病学教研室(4)黑苔:①黑苔焦燥起刺,质地干涩苍老:表现:舌苔干黑,中心较厚,焦燥起刺,糙涩无津。临床意义:热结肠腑,肾阴耗竭。叶天士称其为“土燥水竭”。处理:急下存阴,可用三承气汤。温病学教研室②黑苔焦燥或焦枯:表现:苔黑干薄无津,燥而无刺;舌质绛而不鲜,舌本枯萎。临床意义:温邪久羁,深入下焦,耗竭肾阴。处理:育阴清热,可用黄连阿胶汤或加减复脉汤。温病学教研室③遍舌黑润:表现:满舌黑润,无明显苔垢。临床意义:温病兼夹痰湿征象。处理:温化痰饮。温病学教研室④舌苔干黑,舌质淡白无华:表现:舌苔黑而干燥,舌质淡白而无荣泽。临床意义:湿温病湿热化燥传入营血,灼伤肠络,大量便血,气随血脱。处理:益气摄血,可用独参汤、参附汤等。温病学教研室⑤黑苔润滑,舌质不红:表现:黑苔不燥,润滑多津,舌质不红。临床意义:湿温后期,湿胜阳微,阴寒内生,肾阳衰微。处理:温阳化湿,如真武汤。温病学教研室⑥苔黑如烟煤隐隐:表现:舌面无明显黑色苔垢,仅见薄薄黑晕,有如烟煤隐隐,或干或润。临床意义:A、润泽者,多中阳不足,阴寒渐生;B、干燥者,多阴津耗伤。处理:若燥者,甘寒益胃;若润者,甘温扶中。温病学教研室苔黑如烟煤隐隐而润——中阳不足,阴寒渐生遍舌黑润——温病兼夹痰湿黑苔滑润,舌质不红——湿温后期,湿胜阳微黑苔焦燥起刺,质地苍老——阳明腑实,肾阴耗竭黑苔干燥,甚或焦枯——肾阴耗竭舌苔干黑,舌质淡白——湿温后期,伤络动血,气随血脱苔如烟煤隐隐而干——津液耗伤润燥黑苔黑苔总结示意图:温病学教研室2、辨舌质(1)红舌:①舌尖红赤起刺:表现:舌红,其尖部尤甚,并生红刺。临床意义:心火上炎。处理:清心凉营。温病学教研室②舌红中有裂纹如人字形,或舌中生有红点:表现:舌红出现裂纹,或伴有红星点点。临床意义:心营热毒极盛。处理:清心凉营解毒,可用清营汤加金汁等。温病学教研室③舌质光红柔嫩:表现:舌质红嫩光泽,望之似觉潮润,扪之实干燥无津。临床意义:温邪乍退,津液未复。处理:增液生津,如增液汤。温病学教研室④舌淡红而干,其色不荣:表现:比正常人舌色更淡的一种舌象。临床意义:为心脾气血不足,气阴两虚的征象。处理:滋阴养血,培补气液。温病学教研室温病过程中见红舌的诊断意义有虚实之别:如红色鲜明、质糙生刺、生点或有裂纹,多为邪热亢盛,或邪热入于心营之象,其证属实;如其色光红柔嫩,则为阴液亏虚之象,其证属虚。如色淡红而不荣,则标志气阴不足,实际上已不属本节红舌的范围。温病学教研室(2)绛舌绛指深红色,多由红舌发展而来,绛舌与红舌所候病变基本相同,只是反映的病变更深重。临床所见绛舌主要有如下几种:温病学教研室①纯绛鲜泽:表现:舌质纯绛无苔,荣润鲜泽。临床意义:热入心包。处理:清心凉营,如清宫汤。或安宫牛黄丸、至宝丹类。温病学教研室②舌绛干燥:表现:舌绛无苔,干燥无津。临床意义:火邪劫营,营阴耗损。处理:凉营养阴。温病学教研室③舌绛兼有黄白苔:表现:舌质绛,舌面罩有黄白色苔垢。临床意义:邪热传入营分,卫气分之邪尚未尽解。处理:凉解营热,泄卫清气。温病学教研室④舌绛上罩粘腻或霉酱苔垢:表现:A、舌质色绛,舌面罩有粘涎,滑腻多津;B、舌质色绛,舌面罩有霉酱状苔垢。临床意义:A、温邪传入营血,中夹痰浊;B、温邪传入营血分,而兼秽浊内阻。处理:凉营清心,兼以涤痰化浊,或芳香避秽。温病学教研室
本文标题:温病常用诊法.
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