第20章肝脏外科疾病病人的护理

第20章肝脏外科疾病病人的护理陕西省商洛职业技术学院张永宏2019/12/23学习目标1.说出门静脉高压症病人的护理评估。2．叙述门静脉高压症病人的护理诊断与医护合作性问题。3.阐述门静脉高压症病人的护理措施，能进行合理的建康指导。3．简述肝脏疾病手术前后的护理要点。4．护理肝脏疾病病人时具有认真负责的态度和救死扶伤的精神。2019/12/23第1节门静脉高压症的外科治疗门静脉高压症是因门静脉血流受阻、血液淤滞引起门静脉系统压力持续增高的临床综合征。临床表现为脾肿大、脾功能亢进、腹水、食管胃底静脉曲张及并发呕血和黑便。2019/12/23门静脉与腔静脉之间的交通支：1.胃底、食管下段交通支2.肛管和直肠下端交通支3.前腹壁交通支4.腹膜后交通支2019/12/23门静脉高压症外科治疗的主要目的是制止食管胃底曲张静脉破裂引起的大出血以及脾功能亢进和顽固性腹水手术方式有：①门-奇静脉断流术：目前应用较多的是贲门周围血管离断术。2019/12/23②门-体静脉分流术：如脾肾静脉分流、门腔静脉分流、脾腔静脉分流、肠系膜上、下腔静脉分流等。适用于无活动性肝病变及肝功能良好者。③脾切除术：严重的脾肿大合并有明显的脾功能亢进，应作脾切除以纠正脾功能亢进，特别对晚期血吸虫病肝硬化引起的脾肿大和脾功能亢进，效果良好。2019/12/23④腹水内引流术：适用于顽固性腹水，如腹腔-颈静脉转流术，也可行经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗，近期效果较好。⑤肝移植：适应于终末期肝病伴有静脉曲张出血、难治性腹水、肝性脑病、肝合成功能低下等。2019/12/23（一）护理评估1.健康史（1）肝内型门静脉高压症最多见，在我国主要由肝炎肝硬化和血吸虫病性肝硬化引起。（2）肝外型门静脉高压症少见，主要由门静脉血栓、受压、先天性狭窄或闭锁等引起，另外布-加氏（Budd-Chiari）综合征也可引起。此型病人多见于小儿，肝功能多正常。2019/12/232.身心状况1）躯体表现（1）脾肿大、脾功能亢进（2）呕血和黑便出血量大且急，可呈喷射状，一次出血可达1000～2000ml。（3）腹水约1/3病人有腹水，常伴有低蛋白血症，下肢浮肿，腹胀和食欲减退。肝外型门静脉高压症的病人一般没有腹水。（4）其他部分病人可有黄疸、肝肿大、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、痔等。2019/12/232）心理状态病人常有焦虑、烦躁、易怒、忧郁、失眠等情绪改变。3）辅助检查（1）血常规检查（2）肝功能检查（3）食管吞钡X线检查（4）腹腔动脉或肝静脉造影（5）B超检查（6）CT、MRI（7）纤维胃镜（8）腹腔镜2019/12/23（二）护理诊断与医护合作性问题1.体液过多（腹水）与肝功能损害致低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关。2.营养失调（低于机体需要量）与肝功能损害、营养摄入不足、消化吸收障碍有关。3.有感染的危险与机体免疫功能低下和手术等有关。4.焦虑/恐惧与反复呕血、黑便以及对手术治疗效果的担心有关。5.潜在并发症上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成等。6.知识缺乏缺乏预防上消化道出血、肝疾病的有关知识。2019/12/23（三）护理目标1.维持水、电解质平衡，减少腹水。2.保证营养摄入符合要求。3.预防感染，促进身体康复提高机体免疫力。4.调节病人的心态，稳定病人的情绪。5.预防和及时发现并发症。6.提高对本病的认识，增加预防知识。2019/12/23（四）护理措施1.非手术治疗病人的护理1）一般护理（1）休息与活动：对大出血的病人要绝对卧床休息，适度活动，避免劳累，避免用力排便、打喷嚏等增加腹内压的活动。（2）饮食护理：给予高热量、高维生素、优质蛋白、低脂肪、易消化的饮食，避免进食粗糙、干硬、刺激性的食物，禁烟酒，多食蔬菜和水果。（3）口腔护理：及时清理血迹和呕吐物，防止呕吐物引起窒息或吸入性肺炎。2）病情观察严密观察生命体征，记录尿量及中心静脉压的变化，注意水、电解质及酸碱平衡失调。3）恢复血容量2019/12/234）止血（1）局部灌洗：用冰盐水或冰盐水加去甲肾上腺素作胃内灌洗。（2）药物止血：常用的药物有垂体后叶素和生长抑素，与三腔二囊管合用出血控制率可达95%。（3）内镜止血：在内镜直视下向出血灶喷洒止血药物、注射硬化剂或电凝、激光等止血，有效率可达80%～90%。（4）三腔二囊管压迫止血：用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段曲张的静脉达到止血的目的。2019/12/235）三腔二囊管压迫止血的护理插管前准备插管方法置管后护理：三腔二囊管压迫期间每12小时放气10～20分钟，避免粘膜长期受压而糜烂、坏死。2019/12/236）预防肝性脑病（1）避免肝性脑病的诱因（2）禁用肥皂水灌肠（3）口服新霉素或卡那霉素，减少氨的产生。（4）使用谷氨酸钾或谷氨酸钠静脉滴注降低血氨。（5）纠正支链/芳香族氨基酸比例失调。（6）口服乳果糖，促进肠道内氨的排出。7）心理护理安慰、关心、体贴病人，减轻病人的焦虑，稳定其情绪使之能积极配合各项治疗和护理。2019/12/232.手术治疗病人的护理1）术前准备做好心、肺、肝、肾等重要脏器的检查，判断手术的耐受能力。2）术后护理（1）一般护理①体位与活动②饮食（2）病情观察（3）引流管的护理（4）保护肝脏（5）预防感染（6）预防肝性脑病2019/12/233.健康指导（1）向病人及家属讲清门静脉高压症外科治疗并不能解决肝硬化，术后出血、肝昏迷的危险仍然存在，需终身加强保肝措施，切勿掉以轻心，一旦有出血征象，及时来院就诊。（2）休息与活动保持心情乐观愉快，保证充分的休息，适当运动，避免劳累和过度活动，一旦出现头晕、心慌、出汗等不适，应卧床休息，逐步增加活动量。（3）饮食以碳水化合物为主，少量多餐，禁烟酒，少喝咖啡和浓茶，避免进食粗燥、干硬、带刺、油炸及辛辣食物，食物不宜过热，以免损伤食管粘膜而诱发上消化道出血。（4）避免引起腹压增高的因素如剧烈的咳嗽、打喷嚏、便秘、用力排便、抬重物等，以免引起腹内压力升高而诱发曲张静脉破裂出血。（5）观察有无黑便，皮肤、牙龈等出血征兆。2019/12/23（五）护理评价1.是否能维持水、电解质平衡，腹水是否减少或消失。2.是否得到适当的营养，肝功能得到改善。3.感染是否得到预防。4.病人心态是否平稳，情绪稳定，安全无意外。5.并发症是否得到预防或及时发现。6.病人是否熟悉本病，掌握其预防知识。2019/12/23第2节肝脏疾病手术治疗及护理（一）常见肝脏外科疾病概要1.原发性肝癌症状：肝区疼痛：持续性或间歇性钝痛、刺痛或胀痛，可向背部放射，肝癌破裂时出现右上腹部剧痛。全身症状：发热、黄疸、腹水、皮下出血、恶病质消化道症状：食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻体征：肝脏肿大，质硬，边缘不规则，表面高低不平，有压痛。诊断：甲胎蛋白检测、B型超声、CT、MRI、选择性腹腔动脉或肝动脉造影、肝穿刺活检等方法有助于早期诊断。2019/12/23治疗：以手术治疗为主的综合疗法手术方式：肝段切除或肝部分切除、肝叶切除、半肝切除或肝三叶切除术和肝移植手术。化疗：全身化疗、肝动脉灌注化疗、介入治疗放疗肝动脉结扎、肝动脉栓塞、经皮肝穿刺肝癌内注射无水酒精、液氮冷冻、激光气化、微波热凝等免疫治疗生物治疗中医中药2019/12/232.肝脓肿细菌性肝脓肿脓肿阿米巴性肝脓肿胆道肝A细菌门V→肝脏→脓肿淋巴外伤2019/12/23细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史继发于胆道感染继发于阿米巴痢疾病程病情急，中毒症状重病情慢，中毒症状较轻化验白细胞计数升高，中性白细胞计数增加不明显粒细胞可高达90%血培养阳性阴性粪便检查（-）有阿米巴滋养体脓液黄白色，细菌培养（+）棕褐色，镜检阿米巴（+）脓肿较小、常为多发大、单发诊断性治疗抗阿米巴治疗无效抗阿米巴治疗有效2019/12/23治疗细菌性肝脓肿的治疗：1.抗生素治疗2.支持疗法3.手术切开引流4.肝段、肝叶切除或非规范性肝切除术阿米巴性肝脓肿：1.抗阿米巴药物治疗2.肝穿刺抽脓3.手术切开引流4.肝叶切除术。2019/12/233.肝包虫病临床特点：有流行病区居住史或狗、羊等动物密切接触史。右上腹部包块逐渐增大，体检肝肿大。压迫症状：过敏反应：皮肤瘙痒、荨麻疹、腹泻诊断：包虫皮内试验、体外补体结合试验、X线及B型超声波检查，严禁诊断性穿刺。治疗：包虫囊肿内囊摘除术包虫囊肿清除术肝部分或肝叶切除术。2019/12/23（二）护理评估1.术前评估（1）健康史（2）身心状况（3）心理状况2.术后评估2019/12/23（三）护理诊断与医护合作性问题1.焦虑/恐惧与担忧疾病预后和生存期有关。2.疼痛疾病导致肝包膜张力增加或放疗、化疗后不适及手术创伤有关。3.营养失调与食欲减退、慢性消耗及肿瘤导致的代谢异常有关。4.潜在并发症肝性脑病、上消化道出血、肿瘤破裂出血、脓胸、膈下脓肿、过敏性休克等。2019/12/23（四）护理目标1.病人焦虑/恐惧缓解或减轻，积极配合治疗和护理。2.疼痛减轻或缓解。3.营养状况得到改善。4.护士能及时发现并发症并积极配合治疗。2019/12/23（五）护理措施1.术前护理（1）一般护理（2）病情观察（3）疼痛护理（4）防治感染（5）术前准备（6）心理护理2019/12/232.术后护理1）一般护理（1）体位及活动（2）饮食及输液：2）病情观察3）防治感染4）引流管的护理5）肝性脑病的预防2019/12/233.健康指导（1）注意休息，适当活动。（2）指导病人适宜的饮食摄取，多吃含蛋白的食物和新鲜的蔬菜、水果。食物以清淡、易消化为宜。有腹水、水肿者，宜低盐饮食。（3）积极治疗肝炎、肝硬化。原有肝硬化病史的病人应定期进行AFP监测、B超检查，发现异常早期诊断、早期治疗。（4）遵医嘱继续用药，坚持术后化疗、放疗。（5）定期随诊复查，了解肝功能变化及病情复发情况。遇有呕血、黑便等出血现象时及时来院治疗。2019/12/23（六）护理评价1.病人能否正确面对疾病、手术和预后。2.疼痛是否减轻或缓解。3.营养状况是否改善，体重是否稳定或增加。4.并发症是否得到预防，是否及时发现和处理并发症。2019/12/23小结门静脉高压症并食管胃底静脉曲张破裂出血是引起上消化道出血的常见原因之一，出血常很突然，多为大量呕吐鲜血，成人如果一次出血占循环血量的20%即可引起休克。外科治疗的主要目的是制止食管胃底曲张静脉破裂引起的大出血以及脾功能亢进和顽固性腹水。手术切除是治疗原发性肝癌、肝包虫病的最有效方法。肝脓肿病情发展到一定程度也常需手术治疗。护理肝脏疾病病人时主要采取止血、恢复血容量，保护肝脏及其他重要脏器功能，纠正营养失衡和防治感染，严密观察病情变化，预防和及时发现并发症并配合治疗。2019/12/23目标检测题（一）填空题1．门静脉高压症病人的身心状况有、和。2．三腔二囊管压迫止血时先向气囊注气ml，若仍有出血再向囊注气100～150ml。3．三腔二囊管压迫期间每12小时放气分钟，使胃粘膜局部血液循环暂时恢复，避免粘膜长期受压而糜烂、坏死。4．肝脏手术后一般早期下床活动。2019/12/23（二）单项选择题1．门静脉高压症外科治疗的主要目的除外：A防治食管曲张静脉破裂出血B纠正顽固性腹水C改善肝硬化的病理程度D预防肝性脑病E纠正脾功能亢进2．门静脉高压症患者术前一般不放置胃管的原因是：A容易丢失消化液B影响胃肠功能C容易引起呕吐D影响患者休息E以免损伤曲张的食管静脉丛引起出血3．门静脉高压症病人的饮食护理，下列哪项是错误的：A高糖低脂饮食B高蛋白质饮食C有食管静脉曲张者，应给无渣半流饮食D有腹水者，控制摄入量E食管静脉曲张破裂大出血者应禁食2019/12/23（二）单项选择题4．目前早期肝癌宜采取下列哪项治疗