湖南省护理文书书写规范

3《湖南省医疗机构护理文书书写规范》（2015年版）第一章护理文书书写基本要求1.护理文书是医疗文书的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.护理文书由注册护士书写，也可以由实习护士、试用期护士书写，但应有本科室注册护士审阅并签名。进修护士由接收进修的医疗机构根据其胜任相关专科工作的实际情况，认定后书写护理文书。3.手工书写护理文书的，应当文字工整，字迹清晰。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保留原记录清晰可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。4.实行电子病历的，根据相关规定规范录入护理文书，按有关要求及时打印并签名。已完成录入打印并签名的护理文书不得修改。5.护理文书书写应当使用中文和医学术语（收治外籍患者除外）。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间），采用24小时制记录（体温单上入院、出院等时间除外）。计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。46.护理文书书写应当按照规定的内容书写，必须签全名。每种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号；底栏有页码，设置于各表格底部居中。7.因抢救患者未能及时书写护理文书时，值班护士应当在抢救结束后6小时内由当事人据实补记，并加以说明。8.对需取得患者（包括产妇等服务对象，下同）书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书。9.本《规范》附表格式护理文书参考样式及相关护理评估指导工具，各医疗机构可结合实际情况和专科特点，在工作中参考使用；并结合临床路径的开展和电子病历的推进，探索护理文书的路径化和电子化，不断提高工作效率。第二章护理文书书写内容与要求第一节病历归档护理文书病历归档护理文书是指《医疗事故处理条例》、原卫生部《病历书写基本规范》及《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发〔2010〕125号）中明确规定的书写内容。包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单等。一、体温单体温单是记录患者生命体征等基本信息的护理文书。（一）填写内容与要求51.体温单为表格式，内容包括患者姓名、科别（室）、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院日数、手术后日数、体温、脉博、呼吸、血压、疼痛、大便次数、小便、出入液量、体重、身高、药物过敏、页码等。2.体温单绘制与填写应清晰、规范、整洁。3.具体项目填写要求（1）入院日期的记录格式为“年-月-日”（例如：2010-03-20）。日期栏每页第1日填写“月-日”（例如：10-20），其余6天只需填写“日”，如遇到新的月份或新的年份，则分别填写相应的“月-日”或“年-月-日”。（2）住院日数自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术后日数记录手术当日用红笔在40℃～42℃之间相应时间栏内填写手术（不写时间），手术次日开始记数，连续填写7天；如在7天内患者行第2次手术，则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，连续填写7天，如第一次手术后第1日行第二次手术，记录方式为1/2～7/8。（4）40℃～42℃体温栏的内容记录一律使用专用印章或红笔记录，纵向顶格填写“入院”、“出院”、“转科”、“手术”、“分娩”、“死亡”等（电子病历除外）。除“手术”不写时间外，其余均要求填写时间具体到分钟；转入时间由转入科室填写。患者外出或拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。（5）体温的记录61）每格为0.1℃2）分为纸质手绘和电子绘制，用蓝或黑笔绘制于体温单35℃～42℃之间，口温为蓝或黑圆点“●”、肛温为蓝或黑圆圈“○”、腋温为蓝或黑叉“×”。3）相邻两次体温之间用蓝或黑笔连线。4）物理降温后的体温绘制对高热患者行物理降温后30分钟复测体温，复测体温用红圈“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热反复物理降温后体温仍未下降，应将复测的体温记录于护理记录单上。5）体温不升者，用蓝或黑笔在35℃以下顶格用“↓”表示。“↓”占2～3小格。6）患者因故外出，回病房后补测的体温绘制于相应时间栏内。（6）脉搏的记录1）每小格为2次。2）脉搏以红圆点“●”绘画，相邻两次脉搏用红线相连。3）体温与脉搏重叠时，在口温蓝或黑圆点“●”或腋温蓝或黑叉“×”外以红圈“○”表示，在肛温蓝或黑圆圈“○”内画红点“⊙”。4）脉搏短绌时，以红圈“○”表示心率，红点“●”表示脉搏，二者之间用红色直线填满。（7）呼吸的记录记录患者自主呼吸的次数，用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。使用呼吸机的患者，记录在辅助状态下的呼吸次数，数字前加“A”（如“A16”）。7（8）体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。一般情况下，7岁以下的患儿可只测量记录体温。（9）大便、小便、体重、身高、血压、总出入量、药物过敏等用蓝黑墨水或碳素墨水记录于相应栏内。体重单位为公斤（kg），身高单位为厘米（cm），血压单位为毫米汞柱（mmHg），出、入量单位为毫升（ml）。填写时，只需填写数字。（10）记录大、小便以昼夜连续24小时为时间段记录，将前一日24小时大、小便情况填写在相应栏内，每隔24小时填写1次。1）小便已解用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“*”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等管道引流出的尿液仍用“+”表示，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml”。2）大便填写次数。未解用“0”表示，大便失禁、肠瘘，用“*”表示，人工肛门用“☆”表示。3）清洁灌肠用“E”表示。①“0/E”表示清洁灌肠后未解大便；②“1/E”表示清洁灌肠后解大便1次；③“1，2/E”表示清洁灌肠前解大便1次、清洁灌肠后解大便2次；④“*/E”表示清洁灌肠后解大便3次以上；⑤“2/2E”表示第2次清洁灌肠后解大便2次。（11）出入量的记录医嘱记出入水量时，按时间顺序记录在护理记录单上，将24小时总量转记在体温单对应日期的相应栏内，每隔24小时填写1次。医嘱当日未满24小时，按实际时间总量记录，并标明实际计量时间。（12）血压、体重的记录8新入院患者首次血压、体重，以及住院期间每周1次的血压、体重常规记录在体温单对应日期的栏目内；因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。医嘱每日≤2次的血压可记录在体温单上，按医嘱或护理常规要求每日测量血压3次以上（含3次）者，记录在护理记录单上，如为下肢血压须标注。一般情况下，7岁以下的患儿入院时不要求记录血压。（13）身高的记录患者入院时视病情测量身高并记录。（14）药物过敏史的记录患者如有药物过敏史，在体温单“住院第1天”相应栏内用红笔填写过敏药物名称。入院后发生的药物过敏在对应日期相关栏目内填写药名。（15）空格栏可作为需增加的观察内容和项目，如记录导管情况等。使用HIS系统（HospitalInformationSystem，医院信息系统）等的医院，可在系统中建立可供选择项目，在相应空格栏中予以体现。（16）计算机绘制和打印时，体温、脉搏可以用黑色打印。（二）体温单参考样式见表1二、医嘱单医嘱单是记录医嘱的医疗文书，分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。（一）长期医嘱单长期医嘱单是用来记录长期医嘱的记录单。长期医嘱是医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱，有效时间一般在24小时9以上，需定期执行，如未停止则一直有效。1.填写内容与要求（1）长期医嘱单内容包括姓名、床号、科别、住院病历号（或病案号），起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。由处理医嘱的护士确认该医嘱完整、无误后签名。（2）医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。（3）长期备用医嘱（prn）按长期医嘱处理，患者需要时使用。如无停止时间，长期备用医嘱（prn）一直有效。每执行1次在临时医嘱单上记录1次。2.长期医嘱单参考样式见表2（二）临时医嘱单临时医嘱单是用来记录临时医嘱的记录单。临时医嘱是指医师根据患者病情需要下达的，一般仅执行一次、有效时间在24小时之内的书面医嘱；部分医嘱有限定的执行时间，如手术、检查等，有效时间可在24小时以上。1.填写内容与要求（1）临时医嘱单内容包括姓名、床号、科别、住院病历号（或病案号），医嘱日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码。医师填写医嘱开具时间、医嘱内容；由执行医嘱的护士填写执行时间并签名。（2）“st”医嘱是要求立即执行的医嘱，需在15分钟内执行。10（3）“S.O.S”医嘱是临时备用的医嘱，仅在12小时内有效。S.O.S医嘱执行后，由执行护士填写执行时间并签名。如在规定的时间内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在执行护士签名栏内签名。（4）“今晚”、“明晨”禁食等医嘱由通知患者的护士在执行护士签名栏签名，执行时间为通知患者的时间。（5）一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救急危患者需要医师下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师确认无误后执行。抢救结束后6小时内，医师据实补开医嘱，当事护士据实补记执行时间和签名。（6）各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果用红墨水笔记录，标识为“(+)”，并在体温单、医嘱单、床头卡、腕带上同步标记；如为电子病历，打印后的阳性结果标示需用红墨水笔描红或用红墨水笔重新标识；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录，标识为“(-)”。（7）因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在执行护士签名栏内签名，其原因在护理记录单中注明。（8）输血（含成份输血）需两人核对后方可执行，两名核对者均应在执行护士签名栏内签名。（9）医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”二字，“取”字和“消”字分别覆盖医嘱第一个字和最后一个字，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。（10）需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在临时医嘱单内增设“核对11者签名”栏。2.临时医嘱单参考样式见表3三、护理记录单护理记录单是护士根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程（病情观察、护理措施与效果及健康教育等）客观记录的护理文书。在参考本《规范》提供的护理记录单“参考样式”的基础上，医疗机构可根据本机构专科特点及临床实际需要，规范本机构常用护理记录单。（一）一般护理记录单1.记录内容与要求（1）根据临床实际，一般护理记录单可采用表格式；也可采用描述性记录方式，简要记录主要的护理过程。（2）记录的内容与频次遵医嘱和视病情及治疗等需要决定，病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况时随时记录，记录时间应当具体到分钟。（3）护理记录体现个性化，有观察重点、针对性的护理措施与效果等。2.一般护理记录单（表格式）相关栏目填写说明（1）体温单位为“摄氏度（℃）”，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写单位。（2）脉搏单位为“次/分”，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写单位。（3）呼吸单位为“次/分”，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写单位。12（4）血压单位为“毫米汞柱（mmHg）”，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写单位。（5）血氧饱和度直接在相应栏目内填写测得数值。（6）意识根据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。（7）瞳孔包括大小和对光反射。记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方。对光反射存在用“+”，对光反射迟钝用“±”，对光反射消失用“