湖北医药学院第三临床学院妇产科作业

湖北医药学院第三临床学院妇产科作业异位妊娠摘要：异位妊娠是妇科较常见的急腹症，目前由于B超的广泛应用、血β-HCG测定及腹腔镜诊断推广应用，80%的异位妊娠可以在未破裂前得到诊断。异位妊娠的早期诊断给保守治疗创造了条件。关键词：异位妊娠、诊断、治疗凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为异位妊娠，俗称“宫外孕”。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠以及子宫残角妊娠。宫外孕则仅指子宫以外的妊娠，不包括宫颈妊娠和子宫残角妊娠。因此异位妊娠含义更广。异位妊娠95%为输卵管妊娠，典型临床表现为停经后腹痛与阴道流血。血HCG2000IU/L、超声未见宫内妊娠囊，诊断基本成立。腹腔镜检查时诊断的金标准。输卵管妊娠占异位妊娠95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、间质部妊娠较少见。另外，在偶然情况下，可见输卵管同侧或双侧多胎妊娠，或宫内与宫外同时妊娠，尤其多见于辅助生殖技术和促排卵受孕者。异位妊娠是妇科较常见的急腹症，目前由于B超的广泛应用、血β-HCG测定及腹腔镜诊断推广应用，80%的异位妊娠可以在未破裂前得到诊断。异位妊娠的早期诊断给保守治疗创造了条件，以下就近年来异位妊娠诊断的国内外研究综述如下。异位妊娠的诊断方法可分为临床诊断、辅助诊断、综合诊断和腹腔镜诊断四种。一、临床诊断异位妊娠流产或破裂出现多量腹腔内出血，具有典型症状及体征时临床诊断多无困难。然而，现在临床上这些晚期病例越来越少，估计仅占20%左右。临床更常见的是早期未破裂型异位妊娠，单靠临床检查很难确定是否妊娠及妊娠部位。一般认为，单靠临床检查诊断异位妊娠的准确性只有大约50%。我们对有腹痛或/和阴道出血的早孕妇女立即行超声检查，并抽血做HCG、孕酮定量测定，以期早日确定妊娠部位，或异位妊娠破裂时可以及时进行腹腔镜手术。二、辅助诊断1.HCG测定：正常妊娠大约在排卵后7~10d开始能测到HCG，最初3周内HCG分泌量增加较快，约1.7d增加一倍；第4~10周约3d增加一倍，孕5周时血HCG达1000miu/ml以上，孕8~10周达高峰。动态观察血HCG水平，2d至少应增加66%以上。异位妊娠血HCG水平低、倍增时间延长约为3~8d，平均7d。但HCG水平较低或倍增时间延长还见于先兆流产或难免流产。若HCG正常上升，则宫內孕、异位妊娠和自然流产的敏感性分別为100%、23.3%和0。需要注意的是，血HCG的半衰期为37h，所以，测定的血HCG结果反映的并不是取血当日的滋养叶细胞的活性。此外，测定血HCG水平往往短期内得不到结果，会延长确诊时间，我科报道试用HCG快速半定量测定板法，检测血HCG水平快速简便，可信性高，可随时检测，为异位妊娠的辅助诊断提供一项重要的检测措施。2.影像学诊断：超声诊断异位妊娠的准确性可达70%~92.3%，其最大的特点在于可以发现或排除宫内孕，若发现有宫内孕，则患者再有异位妊娠的可能性很小，因为宫内宫外复合妊娠的发生率仅1：30000，相当罕见。60%~90%异位妊娠超声表现为子宫旁混合性小包块，其内可有圆形或椭圆型囊区，子宫直肠陷凹有游离液体，子宫内无妊娠囊。对诊断输卵管妊娠有决定性意义的是“输卵管环”，超声图像为位于卵巢外的直径1~3cm的环型结构，壁厚约2~4mm由绒毛组织及输卵管壁组成，反射高于正常卵巢或妊娠黄体[5]，中心为囊性无回声区（孕囊）。输卵管环诊断未破裂型输卵管妊娠的特异性达99.5%~100%，有报道86例异位妊娠超声均可见输卵管环。大约10%~20%异位妊娠由于子宫内膜有蜕膜变化，宫腔内有积血，超声显象图上亦可见椭圆型的液性暗区，称为假孕囊。假孕囊一定位于宫腔中央，若宫腔内有小血块，还可能误认为是胚芽。但若仔细检查，假孕囊和早期宫内妊娠的双囊征还是有区别的。5%~20%在子宫外可见到孕囊、胚芽及胎心搏动。超声检查结合血HCG测定可提高对异位妊娠的诊断率。超声分辨域值（HCG1500~2000miu/ml）。超声检查的敏感性宫内孕、异位妊娠和自然流产分别为96%、56%和50%；若HCG高于分辨域值则三者的敏感性分别为98%、80%和73%。腹部超声见到孕囊时血β-HCG应高于6500miu/ml，阴道超声见到孕囊时血β-HCG应高于2000miu/ml，若血β-HCG高于6500miu/ml而宫内未见孕囊，或见到宫内有囊腔而血β-HCG持续低于2000miu/ml，均应考虑有异位妊娠的可能。阴道超声的优越性在于孕5周时即可见到妊娠囊，对异位妊娠包块的辨别能力也高于腹部超声。对于重复超声检查，宫内孕、异位妊娠和自然流产的敏感性分别为50.6%、39.9%和40.2%。彩色超声子宫内膜及肌层无局限型血流增加也提示有异位妊娠的可能。3.诊断性刮宫：因简单易行，在异位妊娠的诊断中仍起重要作用。诊断性刮宫的主要目的在于发现宫内孕，尤其是滋养叶细胞发育较差、HCG分泌较少以及超声检查未发现明显孕囊的先兆流产或难免流产等异常妊娠。此类妊娠和异位妊娠临床表现很相似，容易误诊为异位妊娠，医生可能会用MTX治疗。然而，MTX不应该用于治疗宫内妊娠，而且效果也不好。所以，对可疑患者可行刮宫术，刮出物肉眼检查后送病理检查，若找到绒毛组织，即可确定为宫内妊娠，无须再处理。若刮出物未见绒毛组织，刮宫术次日测定血HCG水平无明显下降或继续上升则诊断为异位妊娠。4.后穹窿或腹腔穿刺：是诊断有无盆腹腔内出血的技术，穿刺得到不凝血液，异位妊娠的可能性很大，但可能有5%~10%是黄体破裂，误诊率约为10%。对早期未破裂型异位妊娠腹腔出血不多，后穹窿穿刺协助诊断意义不大，甚至宫内孕有时也会出现阳性结果。在发达国家，因超声检查已很普遍，该项检查倾向于淘汰。5.孕酮测定：孕酮于孕5~10周相对稳定，异位妊娠水平偏低，且与血HCG水平无相关性。6.其他：胎盘催乳素（HPL）、妊娠特异蛋白（SP1）、肌苷磷酸激酶（CPK）、平滑肌重链肌浆球蛋白诊断异位妊娠现仍处于研究阶段，一般认为其临床使用价值低于血HCG和孕酮[18]。有研究发现，输卵管妊娠患者血清肌苷激酶水平破裂者明显高于未破裂者，以120iu/L为破裂的标准，诊断输卵管妊娠破裂的敏感性与特异性分别为65%与87%。三、综合诊断单独使用临床检查、超声检查、血HCG测定、血孕酮测定和诊断性刮宫等6项指标诊断异位妊娠均不够准确。例如血HCG水平明显升高只是证明有妊娠或相关疾病，不能明确妊娠部位。超声诊断妊娠准确性虽高，但若血HCG水平低于超声分辨域值时也难于确定妊娠部位。而孕酮测定对异常妊娠的诊断价值需结合血HCG才能做出正确判断。因此，临床上常将上述6项指标结合起来诊断异位妊娠。有文献报道的6种异位妊娠诊断方法，①超声检查后行血HCG定量测定；②血HCG定量测定后行超声检查；③血孕酮测定后行超声检查及血HCG定量测定；④孕酮测定后行血HCG定量测定；⑤重复超声检查；⑥临床检查。结果发现以第1种方案即首先做超声检查，若不能明确诊断时，紧接着做血HCG定量测定最佳，异位妊娠漏诊率为0，宫内妊娠被误刮的可能性只有1%，诊断异位妊娠的时间平均仅为1.46d。但如果超声诊断宫内妊娠准确率小于93%时，则以第2种方案最佳，其宫内妊娠误刮率最低。四、腹腔镜诊断腹腔镜诊断是异位妊娠诊断的金标准，诊断准确性可达99%。腹腔镜手术兼诊断与治疗为一体，近年来，其应用在国内有明显增多趋势。但腹腔镜诊断毕竟是一种有创性检查，费用也较贵，不宜作为诊断异位妊娠的首选方案，而且对极早期异位妊娠，由于腹腔镜诊断过于积极，胚胎较小，着床部位输卵管尚未膨大时可能导致漏诊。异位妊娠治疗目前由于B超的广泛应用、血β-HCG测定及腹腔镜诊断推广应用，80%的异位妊娠可以在未破裂前得到诊断。异位妊娠的早期诊断给保守治疗创造了条件，以甲氨蝶呤（MTX)为主的药物治疗和腹腔镜微创技术已成为异位妊娠治疗的主流。异位妊娠的治疗包括期待疗法、药物疗法和手术治疗。一．期待疗法：适用于①病情稳定，无明显症状；②异位妊娠包块直径小于3厘米，无胎心活动，腹腔内出血无或100ml；③血β-HCG小于1000mIU/ml且呈下降趋势者。Pisarska总结了14位学者对628例异位妊娠行期待疗法的结果，成功率平均为68%。观察中，若发现患者血β-HCG水平下降不明显或又升高者，或患者出现内出血症状应及时改行药物治疗或手术治疗。二．药物治疗：随着异位妊娠早期未破裂型的发现率日益增多，医生和病人都希望通过损伤最小的措施能达到治愈的目的。-MTX是一种叶酸拮抗剂，抑制蝶呤和解磷啶的合成，最终抑制滋养叶DNA的合成、细胞复制和细胞生长。MTX可肌肉注射、静脉注射和病灶局部注射。药物保守治疗适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。决定采取这种治疗时应具备以下条件：1.患者生命体征平稳，无明显腹腔内出血；2.输卵管妊娠包块≤3.5~5cm；3.血HCG水平呈上升趋势；4.肝功能正常，红细胞、白细胞及血小板正常。相对禁忌症为：B超提示异位妊娠囊有胎心博动。β-HCG大于4000~6000IU/L。药物治疗成功率高低除与血HCG水平密切相关外，还与患者有无腹痛及阴道出血明显有关。药物治疗失败的原因主要为输卵管妊娠破裂，虽然有作者发现异位妊娠破裂多见于有过足月产的患者，已患过异位妊娠的患者少见，而血HCG水平高低和是否破裂无明显关系，所以，很难预测某一特定患者是否发生输卵管破裂。全身用药：目前最常用的单次注射法是MTX50mg/M2/d，单次肌肉注射，用药后无须用四氢叶酸钙解毒。大约40%异位妊娠适合单次注射法治疗，单次注射的成功率为75%，给药后4~7天HCG水平下降小于15%可重复给药1次（约15%～20%患者需要），HCG降至正常平均需35天（可长达109天），刘珠风等报道为25+14天。附件包块吸收可长达108天。局部药物治疗1．腹腔镜直视下一次性注药适用于无明显腹痛，生命体征平稳，异位妊娠包块直径3.5~5.0cm，β-HCG小于5000~6000mIU/L，成功率可达95%，与HCG水平有关。腹腔镜明确诊断后，用7号长穿刺针（心内注射针）经腹壁穿刺，在膨大处两端的系膜内或妊娠囊内，注入稀释的MTX10~50mg。妊娠囊内注射MTX后有可能发生输卵管破裂，故输卵管局部注药后要卧床休息，密切观察腹痛及生命体征。文献报道用于局部注射的药物除MTX外，还有前列腺素、20%氯化钾、50%高渗糖水和天花粉等，但治疗病例均不多，成功率及安全性有待于进一步研究。2．超声引导下妊娠物内注药国内外均有报道，但均为小样本，成功率并不高于全身用药。3．宫腔镜直视下输卵管插管注药或宫腔内注药国外有通过宫腔镜手术治疗输卵管间质部妊娠取得成功的个案报道。国内也有经宫腔镜直视下输卵管插管注药成功治疗输卵管妊娠的报道，还有作者简单地将稀释的MTX液注入宫腔治疗异位妊娠，例数均较少，初步看来，成功率并不高于全身用药，还有增加局部感染的可能，因此，似乎不值得提倡。(四)MTX治疗注意事项MTX药物效应：1.反应性HCG升高：用药后1～3天半数患者HCG升高，4～7天时下降；2.反应性腹痛：用药后1周左右，约半数以上患者出现一过性腹痛，多于4～12小时内自行缓解，可能系输卵管妊娠流产所致，应仔细鉴别，不要误认为是治疗失败行手术干预；3.附件包块增大：56%患者有；4.异位妊娠破裂：多见于有过足月产的患者，与血HCG水平无明显关系，应及时发现、及时手术。MTX治疗的不良反应：主要表现在消化系统和造血系统，如恶心、呕吐、腹泻、白细胞减少等，多次给药法副反应高于单次给药法。MTX即使多次用药对输卵管组织也无伤害，治疗后输卵管通畅率达75%。二、手术治疗包括开腹手术和腹腔镜手术。腹腔镜手术优点为及时、准确、安全、易行、术后恢复快、盆腔粘连少，融诊断与治疗为一体，愈来愈被妇科医师接受，被患者肯定。因此建议有条件医院将腹腔镜手术作为治疗异位妊娠的首选手术疗法。对于输卵管间质部妊娠，以往认为腹腔镜下治疗应慎重考虑，因易于出血，导致中转开腹。但近年来，国外