溶栓or血管内治疗.

溶栓or血管内治疗威海市经区医院神经内科杨增升溶栓急性缺血性卒中静脉溶栓治疗的获益风险比变量高获益风险比低获益风险比年龄所有年龄基础卒中严重程度所有NIHSS评分发病时间0-90min181-270min入院血糖正常很高入院舒张压正常很高基线CT显示早期低密度无或轻度广泛性侧支好/中度差/缺乏血管堵塞部位M2MCA终末ICA血栓长度5mm=8mm颅外ICA堵塞无有rtPA治疗缺血性卒中——ASA20133小时3-4.5小时1.诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。2.在开始治疗之前症状发生3小时。3.年龄=18岁。入选标准1.诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。2.在开始治疗之前症状发生在3-4.5小时。相对排除标准1.年龄80岁。2.严重卒中（NIHSS25）。3.口服抗凝剂无论INR数值为何。4.同时具有糖尿病史和缺血性卒中史。2013年，各国指南明确指出，在时间窗内进行静脉溶栓治疗是唯一被证实的可以降低缺血性脑卒中致残率的有效方法。然而，静脉溶栓治疗在血管再通方面面临一些遗憾：时间窗“单纯”而“严格”，从中获益的患者＜3%；静脉溶栓后3～6月死亡率未明显降低，仍高达17.9%，2/3患者存在不同程度残疾；大血管闭塞/病情严重者效果差，大血管闭塞再通率仅13～18%。血管内治疗圈套器抽吸导管Penumbra其他取栓装置Alligator、Merci可回收支架SolitareFR、Trevo然而2013年新英格兰医学杂志发表了三篇血管内介入治疗的文章，都得出了阴性结果，分别是IMS-III、MRRESCUE、SYNTHESIS扩展试验。IMS-III评估动脉内治疗对于静脉内注射tPA的辅助效益，即当静脉溶栓治疗无效时，需不需要再进行血管内治疗，也即溶栓后桥接血管内介入治疗较单纯静脉注射tPA溶栓的疗效和安全性比较；最后得出的结果是两种干预措施对主要终点（90天mRS评分）的影响无统计学差异。MRRESCUE该研究主要是证明先进的多模式半暗带成像能够选择最有可能从晚期血管内治疗获益的患者。次要目的是希望证明血管内治疗可改善这些患者的临床转归。本研究没有显示基于影像半暗带的策略可以获得更好的血管内治疗的效果；也不能显示取栓治疗优于标准治疗。SYNTHESIS扩展试验研究目的在于直接比较缺血性卒中急性期血管内治疗和静脉t-PA溶栓治疗的疗效和预后；试验结果证实，在急性缺血性卒中患者，血管内治疗并不优于静脉t-PA治疗。急性脑血管病介入治疗的寒冬但是“MRCLEAN”迎来急性脑梗死血管内治疗的春天结论：对于前循环颅内动脉闭塞引起的急性缺血性卒中病人，6小时内动脉内治疗是安全且有效的。MRCLEAN的成功，与广泛的CTA筛选病人、更快的治疗速度、采用新的血管内治疗方式（81.5%的病人应用了可回收支架）是分不开的。2015国际卒中大会ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFTPRIME这四项随机对照多中心研究尽管设计有所不同，但无一例外的阳性结果均显示对于急性前循环梗死伴有近段大血管闭塞的患者，血管内治疗可显著改善预后。随后公布的REVASCAT同样证实血管内治疗可显著改善功能预后，且颅内出血风险和对照组相当。自此开始急性前循环梗死伴有近段大血管闭塞的患者，在静脉溶栓的基础上应用支架取栓装置进行血管内治疗将成为主流治疗方式。2015ASA血管内治疗指南1.符合静脉rtPA溶栓的患者应接受静脉rtPA治疗，即使正在考虑血管内治疗（I类推荐；A级证据，同2013版指南）2.满足下列条件的患者应接受支架取栓器血管内治疗（I类推荐；A级证据，新推荐）：（a）卒中前mRS评分为0分或1分；（b）急性缺血性卒中，发病4.5小时内根据专业医学协会指南接受了rtPA溶栓治疗；（c）梗死是由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞所致；（d）年龄≥18岁；（e）NIHSS评分≥6分；（f）ASPECTS评分≥6分；（g）可在6小时内起始治疗（腹股沟穿刺）。3.正如静脉rtPA治疗，缩短从出现症状到血管内治疗的时间与改善预后明显相关；为确保获益，应尽早达到再灌注TICI2b/3级并在发病6小时内给予血管内治疗（I类推荐；B-R级证据，对2013版指南进行了修订）4.对于颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞的急性缺血性卒中患者，在发病6小时之后进行血管内治疗的获益尚不明确（IIb类推荐；C级证据，新推荐）留给我们的问题血管内治疗是否可以替代静脉溶栓治疗？未来卒中的救治流程可能是静脉溶栓与血管内治疗的桥接过程。当怀疑卒中发作时，需要尽快送到初级卒中诊疗中心，静脉溶栓仍然是一线治疗方案；所有符合血管内治疗标准的患者应该考虑在进行rtPA溶栓基础上实施血管内治疗，符合标准的患者应转送到高级卒中中心。静脉溶栓与机械取栓不应相互妨碍。留给我们的问题后循环的急性缺血性卒中尚无大规模的临床试验出现，对于时间窗的把握也仅仅停留在专家共识的层面上。目前，普遍的专家共识还是把后循环主干闭塞的时间窗延长到24小时。指南更新小结r-TPA仍是一线治疗，符合条件者尽快血管内治疗。血管良好再通是关键。ICA、M1是主要目标血管，不排除M2、M3、ACA、VA、BA、PCA闭塞。机械取栓优先考虑可回收支架。尚无理想动脉内溶栓药物，可回收支架血管内治疗仍是一线治疗。尽快无创血管检查，但不能延迟r-TPA治疗。时间窗外的患者可应用多模影像评估是否可获益。