沉绍功教授临床经验汇讲1-20

沈绍功教授临床经验汇讲（1---20讲）韩学杰博士主讲（中医的优势和特色）一，中医的优势和特色一、整体观念：整体观念是关于事物和现象的完整性、统一性和关联性的认识。中医学把人体内脏和体表各部的组织、器官看成是一个有机的整体，同时认为四时气候、地土方宜、周围环境等因素对人体的生理病理有不同程度的影响，既强调人体内部的统一性，又重视机体与外界环境的统一性，这就是中医整体观念的主要内容。中医和西医的区别是什么？中医是看人、西医是看病，中医是看有病的人，西医是看有人的病。比如感冒：老年、小孩、男人、女人、经期、非经期治疗手段不一样。咽喉发炎，和长期的咽炎不一样，刚发炎，正气盛，邪毒盛；常发炎，长久不好，正气虚；老年人发炎，气不足用补药，所以要用整体观念。再如：头痛，你要问是什么性质的头痛？生气后头痛，肝气郁结；劳累和熬夜后头痛，肾气不足；有的经期头痛，气血虚；有的吃肉饮食过后头痛，痰湿重；你看很简单的一个东西，你要问清楚。所以有些是必须要问的，有些可能是一带而过。西医看病，就是说你得了糖尿病，你得了高血压病，所以它病是一样的，治疗方案是一样的，中医绝对不一样，它要看得病的人。你瘦子得了病，从脾胃上给你治疗；你这个胖子生病从内分泌给你调；你这个爱吃肉爱喝酒的人得了糖尿病，我从利湿上给你调；有人老口渴，消渴，那我把你这个消渴消除了，糖尿病也好了。所以就是说针对病人的时候，一个是病要看，另外看他病由什么而生，这样的话，你给他用药的时候，你给他调脾胃，他可能就好，你咳嗽呢，你可能调肾他也好，所以这个整体很重要。中医的东西也许涉及到性格，我刚才说在那哪种情况下头痛的性质大，要弄清那种性质的头痛很重要。一患者到协和医院就诊看头痛，协和医院给开天麻丸，养血止痛片，并嘱已不是痛的厉害不要吃止痛药，不辩证不对症效果不好。二、恒动观念：运动是物质的存在形式及其固有属性。世界上的各种现象都是物质运动的表现形式。运动是绝对的、永恒的，静止则是相对的、暂时的和局部的。简单说人是变化的病也是变化的。如感冒在春季、夏季、暑季，秋季、冬季、还是产后小儿是不一样的。刚感冒时的症状吃两服药后变化也是不一样的，所以治感冒开的药不要太长，尤其是小儿一两付就变化，大人最多开两三付。感冒尤其高烧，患扁桃体炎、支气管炎、肺炎，一般的发烧三副汤药可退烧，有合并症时一般5天也可退，所以中医治疗感冒只要对症比西医快得多。这是恒动病情和肌体都有变化，所以方子不能死守，但有些慢性病方子可以开的长一些，如高血压病、高血脂症。三、开放观：学中医的人要接受各类的思想和多种多样的知识，要接受现代的医学知识，对各种化验检查要能看懂，提高自己的视诊范围。现在医学提出一个观念叫亚健康。什么叫亚健康？亚健康就是不健康，就是病人。治疗亚健康就是运用中医的治未病思想，做到未病先防，即病防变，病后防复。现在预防心血管病，长期服用阿斯匹林，有的病人吃出胃溃疡十二指肠溃疡，所以给病人治疗时一定要中和，防治药物给人带来的不良反应，防止药物的不良反应给人致病，临床看到很多因服药不良而造成的种种反应。四、综合观：就是运用各种治疗手段，综合治疗，提高临床疗效。如有的人服汤药呕吐，可以采用少量多次的服法，也可运用针灸、按摩、足疗等综合治疗提高疗效。学习中医的人要开放脑筋，吸收外界的精华和长处，来提高自己的水平。二中医临症的指导思想一、中西医要链接。在临床时中医和西医一定要链接，要接轨。如中医的胸痹，病人听不懂，就可以直接叫心肌缺血或叫冠心病，可以运用现代医学名称；再如尿频、尿急、尿痛，西医叫泌尿道感染就不要用中医的淋证了，所以要用西医的病名解释中医的病症。二、传统和现代要链接。如传统的诊脉，可以大致看出哪个脏腑有问题，有火有热分得开来，虚证和实证能分得开。但要看血色素是多少，血压多高，骨髓象怎样，所以要和现代医学结合起来。临床治疗病人千万不要说一定能治好，万一治不好没法向病人解释，尤其是肿瘤病人，有时早期就表现一个感冒、咳嗽、胃痛，发现不了，等发现时患者会说你把我病给耽误了，所以说话要留有余地。一脑梗塞的患者来院时比较躁动不安，大家记住了，越是脑出血的病人、脑梗塞的病人躁动效果都不好，病情还在发展，尤其是脑出血或突然性的外伤躁动一般预后都不好，脑血管的病人一定要少用镇静剂，。有时会突然昏迷脑出血而死亡。所以西医的知识中医一定要了解。三、中医是线性和非线性的结合。线性就是直接的，比如胃痛给654-2止痛就是线性的。但中医胃痛单给止痛行吗？是不行的，是不能治好病的。腹痛的患者一定要检查，有没有胃穿孔，有没有坏死性胰腺炎，所以不能单纯止痛，掩盖病情。例：一患者，男，27岁，长期有胃炎，一天后吃完饭后胃痛患者自己吃香砂养胃丸，一会胃胀，一小时后发烧，在航天医院检查是胃穿孔、腹膜炎、麻痹性肠梗阻。航天医院治疗无效转到东直门医院。检查一看大量的腹腔积液，炎性包快，打消炎药无效，患者不能下床。十一前找我治疗，查腹胀、痛，舌苔腻。给于三仁汤，温胆汤，吃完后舌苔腻消失，腹痛、胀皆减轻。西医消炎没有解决根本问题，患者的湿气没有解决。所以中医是一种非线性的治疗。患者腹膜积液很大，用了葶苈子30g，白花蛇舌草30g，一周后腹水消失。四、实体本体论和关器本体论。西医讲胃就是消化，脾就是造血器官。中医认为脾胃是一个系统，脾主运化水谷，升清降浊，脾统血。尤其打空嗝的病人，饭后病人打嗝，胃气不降，腹胀，不能吃饭，有的人气不排肚子胀，通腹既能减轻症状。对于打空嗝的人，一看便知是从气上得的，需疏肝理气才会有效。过度的紧张焦虑易得溃疡病，要柔肝调胃才能治好。中医大夫要知道实体的脾胃肝胆是什么样的，还要知道他们之间的相互关系。所以冠心病有从五脏论治，有从痰论治，有从肾论治。有的冠心病喝酒，睡眠不好，劳累，情绪不好，单从上述方法论治效果也不好。有的人治疗冠心病以补为主。如果患者舌苔腻补法无效，越吃舌苔越粘，越吃越难受。五、混沌无序与清晰有序。什么叫混沌无序？有人说中医叫糊里糊涂看病，能看好就算。西医明明白白治死。西医治病，诊断清楚，治疗明确，有时有很大的毒副作用。在非典流行时，西医大量使用激素，造成肺纤维化，股骨头坏死等不良后果，给病人带来终身痛苦和遗憾，同样的病，在广州用中药治疗，上述反应小，效果良好，说明中医治疗非典有一定的优势。今年北京流行H1N1流感，用中药治疗，效果很好。目前在医学上有很多慢性病，西医治疗无能为力，如高血压、糖尿病、冠心病，这些病可以发挥中医的优势，使高血压、糖尿病和冠心病的病人不必终身服药，而且有很多患者可以治愈。有一个小孩，12岁，得了一个怪病，青春期面部骨骼发育不完全，骨骼增生，颧骨突出，到协和医院就诊，说这种病很难见到，到青春期可以停止增生，没有特殊的治疗办法，西医可手术把增生的颧骨磨下去，患者没有同意求中医治疗。中医对异常的增生可以归纳为痰核、结节。病机往往为气滞、血瘀、痰凝。如甲状腺结节、乳腺结节、肝囊肿、肾囊肿，根据上述中医理论治疗。这个小孩，老师给予健脾胃，化痰。用犀黄丸加龙胆粉、羚羊角粉治疗一段时间后，颧骨增生停止。老师亲近的孩子得一血管瘤，激光治疗后遗留色素沉着斑，老师用调脾胃升清阳的办法治疗，2个月后色素沉着斑几乎消失。中医治病，脑子一定要灵活，不能固守，治疗一个病时一定要考虑和此病相关的病。大家都知道，目前治疗肿瘤，用大量的激素，放疗、化疗，肿瘤有时消失了，可病人不能耐受放化疗也死亡了，西医治疗肿瘤，瘤子消了，人也死了。中医治疗肿瘤，有时肿瘤不消失，甚至有的还可以增长，可是经过中医治疗，患者可以长期的带瘤生存，甚至完全治愈，生活质量良好。一乳腺癌的患者，乳房坚硬如石，乳房扩大切除术后，放化疗治疗，转氨酶升高到1000U,肝区疼痛难以忍受，后停用放化疗，有中药治疗，至今已有四年，患者生活良好，乳腺癌没有复发。肿瘤的病人治疗时一定要兼顾其它的脏器，不能伤胃、不能伤肝。治疗类风湿关节炎、痛风的病人用雷公藤治疗，效果很好，可往往引起肝肾的损害，引起患者的死亡。甲状腺增生，黄药子治疗效果很好，治疗后有时引起淋巴细胞、白细胞的降低和肝肾的刺激，所以此药不宜应用，要用也要中病即止。给病人治疗，要时时考虑病人的经济负担。如一患者，患尿崩症，每天喝40斤水，不喝水睡不着觉，可是一喝水就尿，白天晚上的折腾。一医生开的全是贵重药，人参、西洋参、川红花等名贵药每付汤药400多元，给患者增加了不必要的经济负担，而且治疗效果不好，后来到老师看病，每付汤药不过十几块钱，所以做医生医德要好。王家祥发表于2011-6-819:32:34证候要素1、靶位的提取。所谓靶位就是治疗的方位，也就是中医处方的治疗方向，一张中医处方，针对主要病机进行治疗，同时又要治疗主要兼症，做到主证清晰，兼症明确，有效提取治疗靶点。如高血压病，过去的治疗一般都会想到肝阳上亢，阴虚火旺。现代临床除了能看到肝阳上亢、阴虚火旺外，常常会见到阴阳两虚，肾阴不足，痰湿阻络，中气不足等类型。所以靶位的提取很关键，靶位提取错了整个治疗思路就全错了。有些病人开始服中药效果很好，时间久了之后，效果不好了，这时就要坚持效不更法。一般两个原因，一个是病人耐药，一个是病人的靶点发生了变化。如原先的高血压患者头晕减轻，此时又出现了心慌、遗尿等症状，这时就要同时兼顾靶点，靶点变了，药方也要变才能收到理想的效果。现代人生活压力大，工作竞争激烈，社交复杂，想得比较多，这时就要多观察，临床效果的好坏在于，能不能定准位，找准靶点，辩证是否精确。高血压的治疗，可能有什么样的症状？是头痛、眩晕、耳鸣、还是眼花？这个病有什么样的征候？有的可能有动脉硬化；有的可能有高血压脑病；有的可能伴有骨质增生跟骨痛；有的有高血压的肾损害；有的有高血压引起的心脏损害；要找出规律，精确辩证。有的大夫看高血压有这么多的类型，摸不清用什么方子。其实很简单，一看患者的舌苔腻还是不腻？舌苔腻的要退舌苔，先泻实后补虚。二看患者的胃口怎样，不能吃的要健脾胃，脾胃一开临床才会有效。2、病、证与症的关系。“证”是中医学特有的概念，包括证名、证候，证名是对病变所处一定阶段的病因病性、病位等所作的概括；证候是该证的特定临床表现。“症”是指病人主观能感觉到的单个症状。“征”是指被客观发现的体征。“病”代表该具体疾病全过程的特点和规律。如有的高血压患者，同时伴有糖尿病，高血脂证，心脏病，肾病，失眠这么多的病和症，你说怎么治？急则治其标。吃饭、睡觉、大小便最重要。有些患者长期失眠，长期患有慢性病，只要对生活还有兴趣，只要对生存还有希望就可以治疗。当医生一定要做到心中有数，什么样的病可治，什么样的病不可治。不可治的病人是亲近朋友也得给治，当大夫一定要学会暗示疗法，给病人以生存的希望，即使是奄奄一息，也要鼓励病人。有些危重病人我们治不好就不要显能，让有条件的医院去治，以下两个例子可以说明问题。例一：有一扩张型心肌病心衰，住院时尚能控制病情，出院一星期就心衰，尿少浮肿。年龄70多岁，请老师会诊老师没去。为什么没去呢？年龄大了本身的身体已经衰竭，再者西医已经治了这么长的时间了，治也不会好到哪去，病人已经到了疾病的晚期，如果出现大小便闭，很快就会死亡。例二：有一小孩发烧，到人民医院会诊，诊断为白血病，体温39-40度，已经烧了一个月，心率快140次每分钟，有出血，老师给开了7付药，服药途中突然大出血死亡。3、方，病，证的关系。病是由若干个证组成，方子是反映某一具体的证的表现形式和治疗手段。方子是根据证候，用方时一定要依据证候。如用枸杞地黄丸、知柏地黄丸，患者服完后看病人还有什么症状，还有什么治疗不到的地方，根据具体病情加减用药。杞菊地黄补肝肾，假设病人还有头昏，那就需要加天麻，大便干燥的加草决明，以一个方子为主，随症加减，有多少个点，就加相应的药，提高临床疗效。4、病机规律。一般疾病刚发病时往往是邪气盛正气不虚。时间长了，疾病就会向虚症发展，治疗也就相对困难。服药也是一样，刚开始时效果很好，随着服药的时间延长，效果就相对差了。古语说嘛：“病来如山倒，病去如抽丝”，就是这个道理。人的躯体和生命是一次性的，40岁以上的人往往又是慢性病居多，医生有时能帮助患