河南科技大学第一附属医院新区ICU查房记录

河南科技大学第一附属医院新区ICU查房记录时间：2014年02月19日地点：ICU二病区主持人：苏莹记录人：庞林薇查房内容：脑膜瘤复发后并发症的护理病例汇报者：杨扬参加人员：张淑梅、陈珏、王彩霞、庞林薇、苏莹、李晓静、李斐斐、杨扬、郑晓彩、孙千趁、李英、何海新、于冰月苏莹：大家好，今天我们对原来的30床刘永庆做一下病例讨论，这个病人是一个脑膜瘤术后22年又复发再次进行手术治疗的一个患者，下面由杨扬介绍一下该病人的一些基本病情：杨扬汇报基本病情：30床刘永庆57岁诊断脑膜瘤术后癫痫主诉2014年2月7日16:44患者以脑膜瘤术后22年，发作性意识丧失、肢体抽搐22年，加重2年余为主诉入院。现病史患者1992年无明显诱因突发意识丧失，口吐白沫，双眼向上凝视，四肢抽搐，持续约3—5分钟，诊断为“癫痫”，共3次，其中第三次发作致患者摔倒后行CT检查，发现左额部肿瘤，在我院神经外科行手术治疗，术后报：脑膜瘤。术后半年又开始出现上述癫痫发作，1次/月，给予对症处理，1993年复查头CT示脑膜瘤复发，患者至北京天坛医院就诊手术，术后报：纤维性脑膜瘤。3年后又出现癫痫发作，1—2次/年，给予“苯妥英钠”控制癫痫，之后7年没发作，2005年后再次出现癫痫发作，症状较前加重，1次/2—3月，给予对症处理，效果欠佳。2007年复查头部CT示脑膜瘤复发，但是较小，未手术。2007年后癫痫加重，1次/2月—5次/日，每次5—10分钟，之后曾因癫痫频繁发作，先后住院6次，均经治疗后好转。2012年10月后又出现右手颤抖，左下肢行走无力；2013年10月后行走缓慢，目前需扶持下行走。2013年11月头MRI示：左额部脑膜瘤复发，脑积水，肿瘤较2007年明显增大，今为手术治疗，入住我院十二病区。自发病以来，一般状况逐渐变差，现反应迟钝，精神差，睡眠一般，癫痫发作时偶有小便失禁。于2014年2月15日在全麻下行显微镜下左额叶脑膜瘤切除术，术中顺利，术后给予抗炎、止血、护胃、预防癫痫、监控血糖等措施。2月15日18:40，患者突然出现癫痫发作，约1--2分钟后缓解，共发作5次，先后给予安定静推，丙戊酸钠泵入，鲁米那肌注，效果欠佳，复查头CT未见颅内出血，显示颅内有气体。2月16日13:52转入ICU二病区继续治疗。体格检查入院时查体T36.6°CP85次/分R20次/分BP142/87mmHg。既往史“高血压病”1年，“糖尿病”3年，口服降糖药物，可将血糖控制在7.2---9.5mmol/L之间。最高达17mmol/L，1993年曾因手术输血，无献血史。查房记录苏莹：首先感谢杨扬对病情详细的准备，从病例中我们可以看出这个患者有三次的脑膜瘤手术史，因为脑膜瘤在我科不太常见，首先由我为大家做一下简单的介绍：脑膜瘤分为颅内脑膜瘤和异位脑膜瘤，前者由颅内蛛网膜细胞形成，后者指无脑膜覆盖的组织器官发生的脑膜瘤，主要由胚胎期残留的蛛网膜组织演变而成。好发部位有头皮、颅骨、眼眶、鼻窦、三叉神经半月节、硬脑膜外层等。在颅内肿瘤中，脑膜瘤的发病率仅次于胶质瘤，为颅内良性肿瘤中最常见者，占颅内肿瘤的15%～24%。病因：脑膜瘤的病因迄今不完全清楚。临床发现，颅脑外伤、病毒感染、放射照射、遗传因素或者内源性因素如激素、生长因子等均可能是形成脑膜瘤的因素之一。脑膜瘤可见于颅内任何部位，但幕上较幕下多见，约为8∶1，好发部位依次为大脑凸面、矢状窦旁、大脑镰旁和颅底（包括蝶骨嵴、嗅沟、岩斜区、桥小脑角等）。2临床表现脑膜瘤有良性、恶性之别，良性脑膜瘤生长慢，病程长，其出现早期症状平均约为2.5年，长者可达6年之久。一般来讲，肿瘤平均年增长体积为3.6%，因肿瘤的膨胀性生长，患者往往以头痛和癫痫为首发症状，依肿瘤部位不同，可以出现突眼、视力、视野、嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍等。老年患者以癫痫为首发症状者多见。上矢状窦旁脑膜瘤运动障碍表现为从足部开始，渐至下肢，继而上肢肌力障碍，最后波及头面部，如肿瘤向两侧生长，可出现双侧肢体肌力弱并伴有排尿障碍，癫痫，颅内压增高症状等。3通过以下检查可以明确诊断1.X线检查2.头部CT3.MRI4.血管造影5治疗1.手术脑膜瘤是一种潜在可治愈性肿瘤，外科手术可治愈大多数脑膜瘤，但要考虑到有损伤颅神经和颈内动脉的风险，外科治疗要求高，手术能逆转大多数神经系统体征。2.立体定向放射外科包括伽玛刀、X线刀和粒子刀。适用于术后肿瘤残留或复发、颅底和海绵窦内肿瘤，以肿瘤最大直径≤3cm为宜。3.栓塞疗法包括物理性栓塞和化学性栓塞两种，前者阻塞肿瘤供血动脉和促使血栓形成，后者则作用于血管壁内皮细胞，诱发血栓形成，从而达到减少脑膜瘤血供的目的。4.放射治疗可作为血供丰富脑膜瘤术前的辅助治疗。脑膜瘤术常见后遗症可有头晕、角膜反射减退、精神症状、血压、呼吸等生命体征的改变、癫痫发作、复视和颈项强直等。我们也可以从这个病例中看出这个病人以癫痫为首发症状，且术后间断发作长达22年之久，那么对于癫痫我们有什么样的认识？孙千趁：癫痫的临床表现有以下几种：1.全面强直-阵挛发作（大发作）2.单纯部分发作3.单纯部分性发作3.复杂部分发作4.失神发作（小发作）5.癫痫持续状态主持人：癫痫持续状态是指单次癫痫发作超过30分钟，或者癫痫频繁发作，以致患者尚未从前一次发作中完全恢复而又有另一次发作，总时间超过30分钟者。癫痫持续状态是一种需要抢救的急症。那么癫痫发作时我们应该怎样护理或是给病人家属进行健康宣教？郑小彩：在家发作时可让患者咬筷子，防止咬伤舌头。何海新：发生此情况时及时拨打120急救电话。庞林薇：可以掐人中穴或虎口穴，也可缓解患者癫痫时抽搐症状。苏莹：大家说的都很全面，下面我再总结一下癫痫（羊角风）发作时的紧急处理。1、迅速让病人仰卧，不要垫枕头，把缠有纱布的压舌板（或牙刷把）垫在上下牙齿间，以防病人自己咬伤舌头。2、应使肢体与硬物隔开以免碰伤，并支撑身体，不要让头部忽然着地。3、发作时应随即松开衣领和裤带以利呼吸，将病人头偏向一侧，使口腔分泌物自行流出，防止口水误入气道，引起吸入性肺炎。4、还要把病人下颌托起，防止因窝脖使舌头堵塞气管。5、发作停止后马上使其侧卧，保持呼吸道通畅和宁静舒适的环境，以利恢复6、癫痫（羊角风）发作时不要强行喂水或强行按压肢体如果患者家属在病人产生病情复发的时候，自身掌握病情护理常识不足，不要轻易的触动患者，一定要及早的拨打医院电话，等待医生的救助。苏莹：癫痫发作时主要用药有哪些？李斐斐：苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、地西泮、咪达唑仑苏莹：下面请庞林薇给我们介绍一下丙戊酸钠的用法。庞林薇：首先我们先了解一下丙戊酸钠的作用，丙戊酸钠注射剂主要用于癫痫持续状态的抢救。它没有心脏传导的抑制等副作用。因此，丙戊酸钠在大剂量、快速应用时无对重要脏器——心、肺、脑抑制的后顾之忧。临床应用发现，一些使用地西泮、巴比妥类或苯妥英钠无效的患者，换用丙戊酸钠后可能有效。丙戊酸钠注射剂除在我科广泛用于外科低危癫痫的预防和神经外科高危癫痫的预防本药不可肌内注射。丙戊酸钠注射剂的用法及用量每小时速度（毫克/公斤体重）每小时量（成人剂量/毫克）每日总量（克）低危癫痫预防1.51002.4高危癫痫预防3.02004.8癫痫持续状态（负荷量）15.01000—癫痫持续状态（维持量）6.04009.6美国神经外科医师协会和脑外伤基金会在1995年5月制订的《重型颅脑损伤诊治指南》中提出：脑外伤后预防性抗癫痫治疗的作用1．外伤性癫痫(PTS)发作分为早期(伤后7口内)和晚期(7日后)。穿通性脑损伤后15年内，癫痫发生率约为50％，平时脑外伤中，易发癫痫的患者早期PTS发生率为4％一25％，晚期PTS发生率为9％一42％。2．预防早期PTS可以防止晚期PTS的发展。对脑外伤后容易发生癫痫的病人，早期可应用预防性抗癫痫药。苯妥英钠和酰胺咪唑有效，但并不能改善病人须后。不主张预防性用抗癫痫药来防止晚期脑外伤后癫痫，不少药物对晚期PTS无效。因而主张对脑外伤后有发作高风险的患者立即给予预防性抗癫痫治疗1-2周。2005年美国神经病学指南（AANS）建议脑损伤后应当尽早开始先用静脉负荷剂量的抗癫痫药物（AEDs）预防性治疗以降低前7天内出现创伤后癫痫发作的危险性;2006年中国指南也认为幕上病变者无论有无癫痫病史均应预防性应用AEDs.2005。7月。威海第一届颅脑外伤及术后癫痫防治高峰论坛颅脑外伤和开颅术后早期癫痫防治指南专家共识：术后早期预防性应用抗癫痫药物，最大限度地避免早期癫痫的发生苏莹：庞林薇给大家讲的丙戊酸钠的作用和用法非常详细，相信大家对丙戊酸钠注射剂也有跟进一步的了解。大家都知道，一般情况下，头皮下引流是靠重力作用的引流，引流袋高度是要低于置管部位10~15CM的，但大家细心的话就会看到，他的头皮下引流管是置于高位的，这是因为他术后出血量较大，造成了颅内压过低，从而引起了病人术后的频繁抽搐，所以才吊高引流袋高度以减慢引流速度。说到颅内压，作为神经科护士，我想我们作为常识应该知道下颅内压的正常值，谁能回答一下？李晓静：正常人颅内压力为0.7-2.0KPa(70-200mmH2O)儿童为0.5-1.0KPa.苏莹：对，这样医生下次再做完腰穿我们就可以大概评估一下他的颅内压情况了。下面我想问一下颅内高压的“三主征”是什么？实习学生：头痛、呕吐、视神经乳头水肿苏莹：我们都知道颅内压高的话就比较麻烦，那么颅内压过低又见于哪些情况，我们又该去如何护理呢？庞林薇：颅内压低，也就是颅内容量减少，与脑脊液生成不足，脑脊液丧失有关。常见于腰穿、腰麻、颅脑损伤。休克、脱水、代谢异常等也可引起颅内压下降。护理①心理护理，减少患者焦虑不安。②绝对卧床休息，禁止过早站立、坐位。取头低足高位，减轻头痛症状。③防止坠床、跌倒与意外发生④多饮水或菜汤。恶心、呕吐患者适量增加盐的摄入⑤动态监测生命体征、面色、意识、瞳孔变化并注意患者有无恶心、呕吐等症状。苏莹：然后这个病人入院之后出现了双小腿的指凹性水肿当时请了心内科的大夫做了会诊，诊断是心功能2级，我想问一下诊断心功能2级的标准是什么？张淑梅：Ⅰ级，一般活动不受限。Ⅱ级，一般活动受限。Ⅲ级：一般活动显著受限制。Ⅳ级；不能任何活动。苏莹：通过今天的共同学习，我们认识了脑膜瘤及其最常见的并发症癫痫的护理，不仅温习了颅内高压，也重新了解了颅内低压的护理，希望对大家有所帮助，谢谢大家！给大家遗留一个老问题就是肌力的分级，希望大家业余时间认真学习护士长总结：本次查房苏莹准备的很充分，大家积极性很高，整个会议过程的气氛非常活跃，可见大家在下面做了许多准备，这是第二次以病例讨论形式的查房，效果很好，希望大家多留意一些特殊病例，多做总结。