泌尿生理备课

机体代谢终产物的排出称为“排泄”。肾脏是一种主要的排泄器官。大家可能听说过“肾衰”，至今为止人类在治疗肾病上还未找到好的办法，肾衰患者仍只能通过血液透析、腹膜透析，甚至肾移植等方法延续生命。然而，高昂的费用（每例患者每年透析的费用是6.5万美元(约50万元人民币),肾脏移植为4万美元(约32万元人民币)。在我国,虽然这些费用低于美国(大约为其十分之一),）对一个没有充分医疗保障的家庭来说是无法承受的负担。因此在大多数发展中国家，多数终末期肾病(尿毒症)患者，在未能获到透析治疗或肾移植的机会前就已过早死亡。这些严峻残酷的数据，反过来也说明了一个问题，那就是肾脏的排泄功能对人体健康的重要性。以肾脏为主的泌尿系统，通过尿的生成和排出，排出代谢产物和异物，在机体内环境稳态的维持中发挥着重要作用。，从而保证机体各项生理功能的正常进行。肾衰常见临床表现一、水肿水肿是肾脏疾病最常见的症状，程度不一。轻者眼睑和面部水肿，重者全身水肿或并有胸水、腹水、肾性水肿原因一般分为二类：一是肾小球滤过下降，而肾小管对水钠重吸收尚好，从而导致水钠潴溜，此时常伴全身毛细血管通透性增加，因此组织间隙中水份潴溜，此种情况多见于肾炎。另一种原因是，由于大量蛋白尿导致血浆蛋白过低所致。但二种情况不是绝然分开，有时同时存在。二、高血压凡由肾实质病变或肾动脉病变所引起的高血压，称之为肾性高血压，其机理为：1．容量依赖型高血压大部分肾实质性病变所引起的高血压属此类型，血中肾素及血管紧张素Ⅱ水平升高不是主要的。以水钠潴溜和血容量扩张有关。2．肾素依赖型高血压肾血管性疾病及少数肾实质性高血压，是由肾素—血管紧张素—醛固酮升高所致。这种情况利尿脱水后非但不能控制血压，反而因肾单位血流量下降导致肾素分泌增高，使血压更高。上述两种情况可同时存在，亦可互相转化。三、少尿24小时尿量少于400ml称为少尿。少于100ml称无尿。少尿可由各种因素引起，如有效血容量不足、肾实质损害、尿路梗阻、急性肾小管坏死等引起，在分析少尿原因时应注意。四、多尿24小时尿量超过2500ml称为多尿。这里仅指肾性多尿。肾性多尿其发生原因各不相同，比较常见的是在慢性肾功能不全时，由于肾小管功能不全，尿浓缩功能减退所致。此时常表示肾功能已受损，尿比重多呈固定性低比重。在急性肾炎或急性肾功能衰竭多尿期，常表示病情减轻趋向好转。慢性间质性肾或肾小管性酸中毒，由于肾小管损害多出现多尿，肾性多尿的发生往往同其它系统疾病所致的多尿机理上互相联系不能分开，如原发性醛固酮增多症时，其多尿可由于高钠刺激下丘脑容量中枢，也可由于低钾性肾小管损害致浓缩功能降低的缘故。五、尿频正常人一般日间排尿4－6次，夜间0－1次。尿频是指在大致相同的条件下，尿次增多，尿频一般属病理性，最多见于尿路感染，其次为物理性或化学性对尿路刺激。精神性尿频亦不少见。六、尿急指排尿迫不急待感。往往和尿频同时存在，最多见是尿路感染，少数见于膀胱容量缩小和精神性尿急。七、尿痛排尿时尿道口疼痛或伴有烧灼感。多发生在尿路感染，或是尿内有形成份的刺激。尿频、尿急、尿痛三者常合并存在称尿路刺激症状，但亦可单独存在。八、肾区钝痛及肾绞痛肾区（脊肋角处）钝痛多是慢性过程，多见于肾盂肾炎，肾下垂、多囊肾及肾炎。肾绞痛是一种间歇性发作的剧烈肾区痛，沿侧腹部向下腹部、大腿内侧及外阴部放散。主要由结石机械刺激所致，在肾盂肾炎有纤维凝血块时可刺激肾盂或输尿管导致肾绞痛。九、血尿血尿指尿中含有红细胞，血尿又分为肉眼血尿和镜下血尿。凡每个高倍镜视野有3个以上红血球，就称为血尿或镜下血尿。血尿的病因可分为肾内因素或肾外因素，不管肾内或肾外因素均为病理性，引起血尿的因素很多，最多见于急、慢性肾炎、尿路感染、败血症、肾肿瘤、肾结核。伴随或继发于全身性疾病也不少见，如血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、流行性出血热、红斑狼疮等。另外在肾下垂、游走肾、剧烈运动后也可见到血尿。诊断血尿时要排除假性血尿。十、蛋白尿蛋白尿指尿蛋白定性检查呈阳性者。正常人尿中蛋白定性为阴性或极微，24小时尿的蛋白含量小于150mg，按发病机理蛋白尿可见于下列情况：①肾小球性蛋白尿：肾小球滤过膜通透性增加，超过了肾小管的重吸收能力，即构成蛋白尿。②肾小管性蛋白尿：在肾小管功能缺陷时，虽然从肾小球滤出的蛋白质数量没增加，但肾小管重吸收能力降低，尿中蛋白质超过正常构成蛋白尿。③溢出性蛋白尿：又称肾前性蛋白尿，主要为血中异常蛋白质增多，如免疫球蛋白的轻链或血红蛋白含量增加。④分泌性蛋白尿：肾组织本身分泌含蛋白的物质进入尿中，正常情况下，肾小管可分泌少量蛋白，如在间质性肾炎、肿瘤、IgA肾病时，分泌蛋白增多，引起蛋白尿。⑤组织性蛋白尿：正常人尿中存在极小量的可溶性组织分解产物，此类物质属于低分子量蛋白质和肽类。肝坏死时，尿中含肝的特异性抗原，X线照射可引起尿中糖蛋白增多、心肌及骨骼肌受损时可查到尿中肌红蛋白。急性肾功能衰竭是肾脏本身或肾外原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合征。主要表现为少尿或无尿、氮质血症、高钾血症和代谢酸中毒。慢性肾功能衰竭临床表现在肾功能不全早期，仅有原发病的症状，只在检查中可发现内生肌酐清除率下降，尿浓缩功能及酚红排泄率减退。这些肾功能代偿期的患者常在应激情况下，肾功能急剧恶化，并可出现尿毒症症状，临床上称为可逆性尿毒症，一俟应激因素去除，肾功能可恢复至原来水平。若病情发展至“健存”肾单位不能适应机体最低要求时，即使没有应激因素，尿毒症症状会逐渐表现出来。尿毒症的症状相当复杂，累及全身各个脏器和组织，主要有：一、胃肠道表现厌食、恶心、呕吐、腹泻、舌炎、口有尿臭味、口腔糜烂、消化道出血等。二、精神神经系统表现精神萎糜不振、疲乏、头晕、头痛、记忆力减退、失眠、四肢麻木、手足灼痛，有时出现下肢痒痛或“不安腿”综合征（下肢有蚁爬、发痒感，需移动双腿或行走后才舒适），可有嗅觉异常，神经性耳聋，咽部及舌部肌肉无力、排尿困难，尿潴溜等。晚期出现嗜睡、烦燥、谵语、肌肉颤动甚至抽搐、昏迷。致精神神经症状的原因可能是代谢产物潴留，电解质平衡失调，代谢性酸中毒，“中分子物质”潴留等对神经系统作用的结果。三、心血管系统表现常有高血压、心肌损害、心力衰竭、心律紊乱，并可有小动脉、视网膜小动脉硬化可影响视力及视网膜出血。严重者可出现心包摩擦音（纤维素性心包炎），少数可有心包积液，甚至发生心包填塞。四、造血系统表现严重贫血为主要症状，晚期患者多有出血倾向，常伴有皮下瘀斑，鼻衄、牙龈出血、甚或发生呕血、便血、血尿、颅内出血、月经过多症，少数可有心包出血。五、呼吸系统表现呼出的气体有尿味、易患支气管炎、肺炎、胸膜炎。严重代谢性酸中毒时，可出现库司玛大呼吸。六、皮肤表现干燥、脱屑、无光泽。部分患者皮肤较黑，系弥慢性黑色素沉着所致。尿毒从汗腺排出后，会凝成白色结晶称为“尿素霜”，刺激皮肤而引起尿毒症性皮炎和皮肤搔痒（皮肤痒感与继发性甲状旁腺素增多也有关）。七、电解质平衡紊乱（一）低钠血症和钠潴留尿毒症病人对钠的调节功能差，容易产生低钠血症，其原因有：①过份限制食盐的摄入；②肾小管回收钠的功能减退；③容易腹泻而丢失含钠碱性肠液；④应用利尿剂而致钠丢失，低钠血症［血钠在130mmol/L(130mEq/L)以下］时，病人疲乏无力，表情淡漠，厌食、严重时恶心、呕吐、血压下降，使尿毒症加重，反之，钠的摄入过多，则会潴溜体内，引起水肿、高血压、严重时易发生心力衰竭。（二）低钙血症和高磷血症肾功能障碍时，尿磷排出减少，导致血磷升高。磷从肠道代偿排出而与钙结合，限制了钙的吸收，加上厌食和肾病时的低蛋白血症，以及肾脏患病后1.25(OH)2D3生成障碍等，都会使血钙减少。高血磷和低血钙刺激甲状旁腺，引起继发性甲状旁腺功能亢进，导致骨质钙化障碍，这在幼年病人会产生佝偻病，成年病人则出现尿毒症性骨病，如纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松、骨硬化症等。尿毒症时血钙虽然降低，常在2.0mmol/L(8mg/dl）左右，但在酸中毒情况下，血浆中钙的离子化比例较高，游离钙的浓度还可以接近正常水平，故一般不会出现低钙性抽搐。但在纠正酸中毒的补碱过程中，由于游离钙的减少，则低钙搐搦就可发生，应加以注意。八、代谢性酸中毒尿毒症病人都有轻重不等的代谢性酸中毒，轻者二氧化碳结合力在22－16mmol/L(50-35vol/dl)之间，严重者可降至4.5mmol/L(10vol/dl)以下。引起代谢性酸中毒的原因：①酸性代谢产物的潴留；②肾小管生成氨、排泌氢离子功能减退；③肾小管回收重碳酸盐的能力降低；④常有腹泻致碱性肠液丢失。重症酸中毒时病人疲乏软弱，感觉迟顿，呼吸深而长，甚至进入昏迷状态。九、骨骼系统表现可出现肾性骨病，包括肾性骨软化症、纤维性骨炎、骨硬化症及转移性钙化等，多见于病程较长或长期透析者，这与继发性甲状旁腺机能亢进，活性维生素D合成障碍，慢性酸中毒有关。十、免疫系统机能低下，易继发感染。肾实质分为皮质和髓质两部分。Renalcortex位于髓质表层，富含血管；renalmedulla位于皮质深部，血管较少，由15-25个肾锥体renalpyramid构成，肾锥体的头伸向肾窦，终止于肾乳头。尿液从肾乳头进入肾小盏和肾盂renalpelvis，最后经输尿管ureter进入膀胱urinarybladder。肾盏、肾盂和输尿管壁含有平滑肌，其收缩运动可将尿液驱向膀胱。排尿时，膀胱内的尿液经尿道urethra排出体外。肾单位按其所在的部位可分为皮质肾单位和近髓肾单位。皮质肾单位肾小体位于外皮质层和中皮质层，占总数80-90%，其入球小动脉口径为出球小动脉的约2倍；近髓肾单位的肾小体位于靠近髓质的内皮质层。其出球小动脉有分支形成U形直小血管，在维持髓质高渗中有重要作用。尿从血中来、、、所以，在讨论肾脏泌尿功能时，首先要了解肾脏的血流供应特点。肾小球毛细血管内的血浆和肾小囊内液体之间有一层膜结构分隔，血浆中的水和小分子物质就是通过这层膜结构进入肾小囊的，这层膜结构就是滤过的屏障（filtrationbarrier)，称为滤过膜(filtrationmembrane)肾小球内皮细胞上有许多小孔，称为窗孔(fenestration)，大多数窗孔无隔膜，水和小分子溶质（离子，葡萄糖、小分子蛋白质）可自由通过。肾小球内皮细胞表面富含唾液酸蛋白等带负离子的糖蛋白，能阻碍带负电荷的蛋白质通过。基膜时水合凝胶构成的微纤维网结构，其上有直径2-8nm的多角形网孔，是阻止血浆蛋白滤过的主要屏障足细胞相互交错的足突（footprocess)形成滤过裂隙（filtrationslit)，其表面覆盖有滤过裂隙膜，膜上有4-14nm的小孔，是滤过的最后一道屏障。分子有效半径小于2.0Nm的中性物质可以自由通过滤过膜，如葡萄糖（0.36Nm);分子半径在2.0-4.2nm之间的物质，随着物质有效半径的增大，他们的滤过率逐渐降低；分子有效半径大于4.2Nm的物质则不能滤过。血浆中的白蛋白虽然有效半径为3.6nm,但因为通常是带负电荷的，所以仍很难被滤过。一些肾脏疾病累及滤过膜，导致滤过膜分子屏障和电荷屏障受损，滤过膜对血浆蛋白（以白蛋白为主）的通透性增加，导致肾小球滤过液中的蛋白含量增加，甚至出现蛋白尿裂孔隔膜为一拉链状、高度有序的三维蛋白,是足细胞特有的细胞间连接结构。裂孔隔膜间隙很小,可以允许小于一个白蛋白分子直径的物质通过。近年来发现的裂孔隔膜蛋白如nephrin、CD2AP[1]、podocin以及nephrin的同分异构体NEPH21,它们的共同生理学功能是维持肾小球的正常滤过屏障。相邻足细胞间的nephrin分子参与构成裂孔隔膜拉链状结构,其纯合子突变会导致严重的肾病综合征,表明nephrin分子在对血浆蛋白通透性调节方面具有十分重要的作用Nephrin的发现及其特异性定位于裂孔隔膜启动了一系列研究,对肾小球滤过屏障的选择性通透和蛋白尿的发生机制有了更深入的了解,并为防治遗传性和获得性肾脏疾病提供了新的方法。Nephrin积极地参与了各种肾小球疾病的发生