泌尿男性生殖系统外科检查和诊断1

1苍南县人民医院理论授课教案课程名称泌尿外科学教学内容泌尿、男性生殖系统外科检查和诊断授课教师教研室外科教研室2教案概要授课题目（章、节）泌尿、男性生殖系统外科检查和诊断学时数1学时教师姓名专业职称教材版本外科学第8版授课对象（年级、专业）温州医科大学临床实习大本学生授课时间2015教学目的与要求1、了解泌尿、男性生殖系外科疾病的各项症状和特点。2、熟悉尿频、血尿的原因和血尿的定位。3、熟悉各种不同症状与泌尿生殖系各种疾病的关系。4、熟悉泌尿外科器械检查和造影检查的适应症及注意事项。教学重点1、重点讲解、血尿的原因和血尿的定位。2、详细讲解泌尿外科器械检查和造影检查的适应症及注意事项。教学难点1、血尿的原因。2、不同症状与泌尿生殖系各种疾病的关系。课时分配1、泌尿、男性生殖系外科疾病的各项症状和特点（0.2学时）。2、尿频、血尿的原因和血尿的定位（0.3学时）。3、各种不同症状与泌尿生殖系各种疾病的关系（0.2学时）。4、泌尿外科器械检查和造影检查的适应症及注意事项（0.3学时）。。外语关键词Frequency；urgency；dysuria；hematuria；initialhematuria；terminalhematuria；totalhematuria；oliguriaoranuria；pyuria；erectiledysfunction；urodynamics。参考资料吴在德.外科学（第8版）吴阶平.泌尿外科学辅助教学工具多媒体（√）模型（）标本（）实物（）录像（）备注：3泌尿、男性生殖系统外科检查和诊断一、目标与要求（一）了解泌尿、男性生殖系外科疾病的各项症状和特点。（二）熟悉尿频、血尿的原因和血尿的定位。（三）熟悉各种不同症状与泌尿生殖系各种疾病的关系。（四）熟悉泌尿外科器械检查和造影检查的适应症及注意事项。二、教学内容（一）一般介绍泌尿、男性生殖外科疾病的主要症状：尿频、尿急、排尿困难、尿潴留、尿失禁、血尿、脓尿、乳糜尿、晶体尿、疼痛、肿块和性功能障碍等。（二）泌尿、男性生殖外科疾病的检查：体格检查、化验检查、器械检查、x线检查、同位素和超声波检查。三、见习病例示范：询问病史，进行泌尿、男性生殖系检查。介绍泌尿外科常用器械、读片方法。4泌尿男性生殖系统外科检查和诊断一、泌尿外科学的适用范畴：泌尿外科是处理和研究泌尿、男生殖系统及肾上腺外科疾病的学科二、泌尿外科学的解剖特点：1、完整连续的管道系统；2、位置深在，受多层组织保护；3、泌尿管道系统组织来源相同(自体节外侧的中胚层，约形成于胚胎第5～12周)。三、泌尿、男生殖系统外科疾病主要症状局部和放射性疼痛；与排尿有关的症状；与尿液有关的症状；尿道分泌物；性功能症状以及全身症状和胃肠症状。（一）局部和放射性疼痛常见症状，由于炎症或梗阻使器官肿胀、包膜牵张、平滑肌痉挛、肿瘤侵犯均可致局部疼痛，但放射性痛更常见。1、肾和输尿管疼痛：当输尿管肾盂连接处或输尿管急性完全性梗阻及输尿管痉挛时（肾绞痛）。疼痛剧烈，阵发，多伴恶心呕吐。由肋脊角向下沿输尿管行径放射至下腹、膀胱区及大腿内侧；2、膀胱疼痛：局部疼痛位于耻骨上区域（急性尿潴留、结石等）3、前列腺痛：放射可位于横膈至膝部间之任何部位（炎症）4、阴囊、睾丸痛：睾丸副睾疾病除局部不适、坠胀或疼痛外，可放射至下腹部，睾丸痛亦可由于肾绞痛或前列腺炎症放射引起。5、阴茎疼痛：前列腺炎、尿道炎、局部病变。（二）与排尿有关的症状1、尿频（frequency）：正常膀胱容量男性约400ml，女性约500ml。一般白天排尿4～6次，夜间0～1次。①排尿次数增多而每次尿量减少，严重时几分钟一次，每次尿量仅数毫升。原因有泌尿、生殖道炎症；各种原因引起膀胱容量减少；下尿路梗阻所致残余尿增加等；5②每次尿量不减少甚至增多。原因有生理性如多饮水、利尿食品；病理性如糖尿病、尿崩症或肾浓缩功能障碍等引起；③精神、心理等因素，如焦虑、恐惧，白天明显，夜间入睡消失。2、尿急(urgency)：有尿意即迫不及地要排尿而不能自制。常与尿频同时存在（严重急性炎症、或膀胱容量过小）3、尿痛(dysuria)：排尿过程或排尿后感耻骨上区、尿道疼痛（多数为炎症引起），尿频、尿急、尿痛合称为膀胱刺激征。4、排尿困难：排尿延迟、等待或踌躇费力、不畅、尿线无力、变细、滴沥等都属排尿困难范畴（膀胱以下尿路梗阻引起）。5、尿潴留：急性尿潴留常由膀胱颈部以下严重梗阻，突然不能排尿，尿液潴留于膀胱内，可致膀胱过度充盈。腹、会阴部术后切口疼痛，不敢用力排尿，亦能导致。也可在慢性尿潴留基础上急性发作。慢性尿潴留常由膀胱颈部以下尿路不完全梗阻或神经原性膀胱所致，表现为排尿困难，膀胱充盈可出现充溢性尿失禁。6、尿失禁：尿不能自控而自行排出。①真性尿失禁：膀胱失去控尿能力,膀胱空虚—尿道括约肌受损或神经原性疾病；②压力性尿失禁:腹压增加时尿液不自主溜出,主为女性,由多次分娩等所致膀胱支持组织和盆地肌肉松弛所致；③急迫性尿失禁:严重尿频尿急时出现；④充溢性尿失禁:膀胱过渡充盈引起（慢性尿潴留）。7、尿流中断:排尿时尿流突然中断,常伴放射至远端尿道的剧烈疼痛。是膀胱结石的典型症状8、遗尿:入睡后不自主排尿而湿床。2～3岁为生理性,6岁后除功能性外,可由神经性膀胱、感染,远端尿道狭窄等病理因素引起。（四）与尿液有关的症状1、血尿（hematuria）：肉眼血尿（肉眼能见血色者）:1000ml尿中含1ml血液即呈肉眼血尿、镜下血尿（通过显微镜查见者）：一般认为离心尿每高倍视野中有2个以上红细胞有6病理意义，但若尿常规经常发现RBC，即使只有1个/Hp，亦有可能。血尿轻重与疾病严重程度往往不成正比，不是所有红色尿液都是血尿：有些食物及药物能使尿液呈红色、黄红色或褐色，如大黄、酚酞、利福平、四环素族、酚红、嘌呤类药物等。有些药物能引起血尿:如环磷酰胺、别嘌呤醇、肝素及双香豆素等。血红蛋白或肌红蛋白尿:错误输血、严重伤心等引起的大量红细胞或组织破坏所致。尿道滴血:由前尿道病变出血，血液自尿道口滴出所致者，并非血尿。应注意与邻近器官出血混入尿中。2、血尿分类：根据出血部位与血尿出现阶段的不同，肉眼血尿可分为初始血尿，终末血尿和全血尿：①初始血尿（initialhematuria）:血尿见于排尿初期。提示出血部位在尿道或膀胱颈部。②终末血尿（terminalhematuria）:血尿见于排尿终末。提示病变在后尿道、膀胱颈部或膀胱三角膀胱区。③全程血尿（totalhematuria）:血尿见于尿液全程。提示病变在膀胱或其以上部位。3、血尿色泽因含血量、尿pH及出血部位而不同：来自膀胱的血尿或尿呈碱性时，色泽较鲜艳；来自肾、输尿管的血尿或尿呈酸性时，色泽较暗；来自膀胱之血尿可伴有大小不等血块；来自肾、输尿管之血尿可伴有蚯蚓状血块；注意血尿同时伴有之症状、体征，血尿与活动的关系，血液色泽及血块形状和大小，对诊断和鉴别诊断有较大帮助。4、血尿诊断三步骤:定性：是不是血尿，视诊、潜血、镜检；定位：上尿路还是下尿路等；定因：结石、肿瘤、结核等。5、临床上根据尿的颜色可分：红尿：多为血尿，血红蛋白呈洗肉水色；黄尿：尿液浓缩、较轻的血尿、服用某些药物；混浊尿（白尿）：脓尿、乳糜尿、晶体尿。77、脓尿（pyuria）：离心尿高倍视野白细胞超过10个以上为脓尿（提示感染）。8、气尿（pneumaturia）：有气体随尿排出—提示泌尿道与肠道相通或产气菌感染。9、乳糜尿（chyluria）:尿乳白色，含有乳糜、蛋白或血液。10、晶体尿（crystalluria）：尿中有有机或无机物质沉淀、结晶。11、少尿或无尿（oliguriaoranuria）：每日尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿（急性肾衰引起）（五）尿道分泌物（urethraldischarge）血性分泌物提示尿道肿瘤。黄色、粘稠脓性分泌物多系淋菌性尿道炎所致。少量无色或白色稀薄分泌物多系由支原体、衣原体所致之非淋菌性尿道炎。慢性前列炎患者常在清晨排尿或大便后尿道口有少量粘稠分泌物。（六）性功能症状勃起功能障碍（erectiledysfunction,ED）：阴茎勃起不坚或不能勃起以完成满意性生活—阳痿—精神心里因素，血管病变，神经病变，内分泌疾病，药物及全身疾病引起。早泄（prematureejaculation）：性交时阴茎尚未插入阴道、正在进入或刚进入阴道不久即射精者，多为功能性。血精（hematospermia）：精液中含有血液，常为精囊炎。肿块：阴囊、会阴或腹部肿块有时为泌尿外科疾病之重要表现。（七）全身及消化道症状：恶心、呕吐、腹痛、发热、体重下降等亦可出现于沁尿外科疾病，但系非特异性表现。四、泌尿系症状与疾病的关系：无痛性肉眼血尿（应首先考虑为泌尿系肿瘤）；尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状（多系泌尿、男生殖感染所致）；若膀胱刺激症状伴终末血尿，普通细菌培养阴性，抗感染治疗无效时应考虑结核。活动后血尿，尤其伴有腰腹痛时（肾绞痛）（提示上尿路结石）；男性老年人夜间尿频及排尿困难，提示为良性前列腺增8生。五、泌尿、男生殖系统外科检查：体格检查：包括全面系统的全身检查和腹、腰背、阴囊和会阴的局部检查；1、病人来诊时有尿臭味，提示有尿失禁。面色苍白为失血或肾功不全。恶臭时注意阴茎癌可能。2、肾检查：望、触、叩、听3、输尿管检查：沿输尿管行径进行深部触诊，视有无触痛4、膀胱检查：叩诊是检查膀胱是否充盈的重要方法。需与腹内或盆腔内其他肿块鉴别，腹部直肠或腹部阴道双合诊，更有助于发现和鉴别肿块。应于膀胱排空后检查。5、生殖系统检查：阴茎和尿道外口：包茎，溃疡糜烂，肿块，畸形，分泌物。阴囊内容物检查：站立位，用双手检查睾丸、附睾丸及精索，注意大小、质地、形状及有无肿块。对所有较大的阴囊肿块均应作透照试验。前列腺和精囊检查：侧卧位、胸膝位、平卧位或站立弯腰体位作直肠指检。正常前列腺栗子大小、中等硬度，有弹性，能触及中间沟，表面光滑。精囊一般不能触及，急性前列腺炎禁忌按摩。六、实验室检查1、尿液检查(1)尿液收集：尿常规以新鲜尿液为宜，离心后沉渣涂片，RBC大于3个为镜下血尿，WBC大于5个为脓尿。尿培养以清洁中段尿为佳，女性可用导尿标本，膀胱穿刺标本最准确。(2)尿三杯试验：最初10~15ml尿为第一杯(异常-尿道或膀胱颈病变)，以排尿最后10ml为第三杯(异常-后尿道或膀胱颈或三角区病变)，中间部分为第二杯。若三杯均异常-病变在膀胱或以上部位。(3)尿细菌学检查a.Gram染色沉渣涂片检查：初步提供细菌种类—选药参考b.尿结核菌检查：尿沉渣抗酸染色涂片或结核菌培养。c.尿培养及菌落计数:10E9/L提示尿路感染，如有尿路症状者10E2即有意义。9(4)尿细胞学检查:取新鲜尿液检查,冲洗后取尿检查阳性率高(5)膀胱肿瘤抗原(bladdertumorantigen,BTA):测定尿中有无肿瘤相关抗原，阳性反应提示有上皮性肿瘤存在可能.2、肾功能检查(1)尿比重测定:最简单但不够可靠,因影响因素较多。尿比重固定或接近1.010提示肾浓缩功能严重受损。(2)血肌酐和血尿素氮测定：血尿素蛋不如肌酐准确。(3)内生肌酐清除率：接近与菊糖测定的肾小球滤过率(4)肾小球滤过率和有效肾血流量测定：通过ECT检查测得，为分侧肾功能试验。3、前列腺特异性抗原(prostate-specificantigenPSA):由前列腺腺泡和导管上皮细胞产生一种单连糖蛋白，是目前最常用的前列腺癌生物标记。健康男性血清PSA4ng/ml,如10ng/ml应高度怀疑前列腺癌可能。测定PSA密度(PSAD)及游离PSA(fPSA)与总PSA(tPSA)的比值，对良性前列腺增生症与前列腺癌的鉴别有帮助。TURP、穿刺活检或前列腺炎发作时,PSA明显升高,宜4~6周后检查PSA。4、前列腺液检查:正常前列腺液乳白色，较稀薄，涂片见多量卵鳞脂小体，WBC10个/Hp.前列腺按摩前后尿常规对比WBC为间接检查.5、精液检查:检查前5天左右应无性交或手淫。常规精液检查包括量颜色、pH、稠