泌尿系感染多媒体1

尿路感染urinarytractinfection梁东【概述】尿路感染定义分型临床表现流行病学下尿路感染：膀胱、尿道的感染多见膀胱炎。概念上尿路感染：是肾盂、肾盏、及输尿管的感染，称肾盂肾炎。上尿路下尿路女性尿感的发病率0%2%4%6%8%10%12%未婚少女已婚妇女孕妇老年妇女系列1★【病因】1、肠道革兰氏阴性杆菌属大肠杆菌——最常见（70％）变形杆菌克雷白杆菌产气杆菌绿脓杆菌2、球菌3、真菌复杂性尿感时常见复杂性尿感：器质性梗阻功能性梗阻尿流不畅尿路异物肾实质病变★【发病机制】一、感染途径•上行性感染：•血行感染：尿道膀胱输尿管肾盂会阴细菌肾盂病灶中细菌血流上行感染尿道膀胱输尿管肾盂会阴细菌机体的抗病能力尿流冲刷作用前列腺液杀菌作用尿路粘膜杀菌能力尿液抑菌作用二、三、易感因素1尿流不畅（最主要）→复杂性尿感2泌尿系统畸形或结构异常3机体免疫力低下4神经源性膀胱5妊娠6性别和性活动7医源性因素8遗传因素细菌的致病力细菌对尿路上皮细胞的吸附能力细菌的毒力细菌对人血清的杀菌能力的抵抗性四、【病理】化脓性炎症部位：尿道粘膜、膀胱粘膜、肾盂大体表现：粘膜充血水肿、渗出、偶有出血镜下表现：充血水肿、炎症细胞浸润（小化脓灶）、组织细胞坏死。临床表现急性膀胱炎急性肾盂肾炎无症状细菌尿下尿路感染（占尿感60％）•尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛膀胱区不适感及轻压痛•无全身感染症状•白细胞尿，30％有血尿，偶有肉眼血尿一、急性膀胱炎二、急性肾盂肾炎上尿路感染•泌尿系统表现•全身感染表现•血白细胞增高，血培养可阳性•一般无高血压及氮质血症注意：部分患者与膀胱炎表现相同三、慢性肾盂肾炎•一半以上患者有急性肾盂肾炎病史•临床症状不典型•可出现程度不同的低热，间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损。•表现有夜尿、低比重尿•影像学检查异常四、无症状细菌尿属于隐匿性尿感•有菌尿无症状•多见于孕妇及老人【辅助检查】一、尿常规检查1尿蛋白：常(-)或(±)2血尿：少部分有镜下血尿，5%有肉眼血尿3白细胞尿(脓尿)：尿沉渣镜检WBC=5/HPWBC管型——肾盂肾炎WBC酯酶（LEU）(+)二、白细胞排泄率：白细胞计数3×105/h为阳性三、尿细菌学检查（诊断尿感的关键）1尿细菌定量培养(尿细菌EMB培养)•结果分析：阳性：尿含菌量=105/ml阴性：尿含菌量=104/ml可疑：尿含菌量104/ml~105/ml•尿细菌定性培养•易有假阴性和假阳性2尿涂片镜检细菌清洁中段尿沉渣涂片，计算十个视野细菌数，取其平均值，每个视野下可见1个或更多细菌，提示尿路感染。3尿亚硝酸盐还原试验（Griesstest）:革兰阴性菌敏感率70.4%，特异性99.5%四、其他实验室检查•外周血•血沉五、影像学检查•B超检查•腹平片（KUB）•静脉肾盂造影（IVP）IVP适应证1再发尿感2疑复杂性尿感3肾盂肾炎4少见细菌5妊娠期曾有尿感6尿感持续存在7男性首发的尿感造影••IVPIVP•逆行【诊断】一、尿感诊断的确立真性菌尿：1、清洁中段尿定量培养=105/ml；如临床上无尿感症状，则要求两次清洁中段尿培养的细菌菌落均=105/ml，且为同一菌种。2、膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长二、尿感的定位诊断1根据临床表现定位:全身感染表现肾区痛、压痛及叩痛血白细胞增高上尿路感染少见细菌引起的尿感复杂性尿感治疗后复发的尿感2根据实验室检查定位：•膀胱冲洗后尿培养•抗体包裹细菌（ACB）试验•尿渗透压•尿NAG升高，β2微球蛋白测定•白细胞管型3慢性肾盂肾炎的诊断有反复发作尿路感染病史外，还有：1肾外形不平，且双肾大小不等。2静脉肾盂造影见肾盂肾盏变形、缩窄。3持续肾功能损害。具备上述第1、2条的任何一项再加第3条可诊断慢性肾盂肾炎。★【鉴别诊断】一、全身感染性疾病：流感、疟疾、败血症及伤寒等二、慢性肾小球肾炎三、肾结核：(1)尿路刺激症状突出(2)结核中毒症状(3)肾外结核(4)IVP:肾脏鼠咬样空洞(5)尿结核杆菌阳性(6)普通抗炎治疗无效四、尿道综合征•感染性尿道综合征有脓尿支原体、衣原体、淋球菌等性病•非感染性尿道综合征无脓尿无病原体焦虑性精神状态•3天疗法：SMZCO或Ofloxaxine•14天疗法：用于复发病例及急性肾盂肾炎，上述药物用14天•6周疗法：对于难治或复发病例，依药敏试验，连续用药6周，并寻找复杂性因素★【治疗】常用治疗方法：初诊3天疗法一周后复查尿细菌定量培养一、急性膀胱炎的治疗复诊无症状有症状无菌尿有菌尿隐匿性肾盂肾炎14天疗法细菌性膀胱炎治愈菌尿脓尿脓尿无菌尿脓尿症状性肾盂肾炎14天疗法6周疗法IVP检查感染性尿道综合症非感染尿道综合症二、急性肾盂肾炎的治疗轻型：口服抗菌药物14天较重型：肌注或静注单种抗菌药物14天重型：联用抗菌药物静注用药方案：氨基甙类+青霉素类/先锋霉素类72小时无效则换药三、再发性尿感的治疗问题•复发：原先的致病菌再次引起尿感，多于6周内发生，是由于治疗不彻底所致。•重新感染：新的致病菌引起感染，多于停药6周后发生，一般是尿路抗病能力低下所致。再发性尿感短程疗法成功失败重新感染复发，肾盂肾炎六周疗法延长疗程或注射用药长疗程低剂量抑菌疗法敏感药物短程疗法成功重新感染四、妊娠期尿感的治疗•与一般的尿感治疗相同•选用毒性较小的抗菌药物•不用对胎儿有害的喹诺酮、氨基甙和磺胺等五、男性尿感治疗•50岁多有前列腺肥大，治疗同复杂尿感•50岁多有前列腺炎，常用：（1）SMZ或环丙沙星12～18周疗法（2）长疗程低剂量抑菌疗法六、留置导尿管合并的尿感的防治•不要随便留置尿管•置管时严格无菌操作•置管过程加强护理•尿感发生时换管并用强效抗生素七、无症状性细菌尿的治疗•不需治疗：非妊娠妇女老年人•要治疗：妊娠妇女儿童尿路有复杂情况者【急性肾盂肾炎的并发症】一、肾乳头坏死二、肾周围脓肿糖尿病，尿路梗阻等合并尿感时易并发【尿路感染防治】（1）每天多饮水，每2-3小时排尿一次（2）阴部清洁（3）尽量避免使用尿路器械（4）养成定期排便习惯（5）性生活后即排尿（6）有膀胱-输尿管反流者，二次排尿重点•尿感最常见的致病菌和主要的感染途径•尿感发病机制•如何鉴别上下尿感•何为真性菌尿•尿感重新感染和复发的概念•妊娠合并尿感的选药注意事项