泌尿系统疾病护理.

泌尿系统疾病护理课时目标：1、制订小儿急性肾炎、肾病综合征的护理计划。2、能复述小儿泌尿系统的解剖生理特点。3、复述原发性肾病综合征的病因、临床表现。4、说出急性肾小球肾炎的病因、临床表现及治疗原则。5、能说出急性肾功能衰竭的定义,了解急性肾功能衰竭病因及处理原则。泌尿系统解剖生理小儿泌尿系统解剖生理特点一、解剖特点：1、肾：年龄愈小肾脏相对愈大，3岁较易触及。2、肾盂和输尿管：肾及输尿管比较宽，管壁及弹力纤维发育不全，且输尿管长而弯曲，易受压扭曲，易造成尿潴留和引起泌尿系感染。3、膀胱位置高，随年龄增长，逐渐下降至骨盆内。4、尿道女婴短宽易发生上行性感染，男婴有包茎也易发生上行性感染2第四腰椎小儿肾解剖特点二、生理特点1、肾单位：排尿次数多，比重低；保留[HCO3-]能力差，易发生酸中毒。2、尿量：影响因素多，个体差异大。正常少尿婴儿400~500ml＜200ml幼儿500~600ml＜200ml学龄前儿童600~800ml＜300ml学龄儿童800~1400ml＜400ml无尿＜50ml新生儿少尿、无尿？3、尿常规：RBC＜3个/HP,WBC＜5个/HP,一般无管型。4、排泄功能差，小儿肾功能一般1~1.5岁达成人水平。急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis,AGN)[定义]急性肾小球肾炎(AGN)简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥慢性肾小球炎性病变。临床以急性起病，水肿、血尿、蛋白尿、高血压为主要表现。病因：多病因1、细菌：最常见的是A组β-溶血性链球菌2、病毒：流感、腮腺炎、巨细胞、EB病毒3、其它：真菌、钩端螺旋体、立克次体、疟原虫等。发病机制链球菌致肾炎菌株感染免疫复合物形成沉着于肾小球基膜，激活补体肾小球免疫损伤及炎症毛细血管内增殖肾小球滤过率下降少尿无尿肾功衰水钠排出减少细胞外液容量扩张水肿高血压*循环充血肾小球基膜完整性受损血尿蛋白尿管型尿临床表现常在前驱感染后1~3周起病，轻重不一。(一)、典型病例1、主要症状：尿改变（血尿30%~50%，颜色、少尿）水肿（非凹陷性，始于眼睑----全身，严重有多发性浆膜腔积液）。高血压：轻~中度高血压，2/3病例2、一般症状：乏力、食欲恶心、呕吐等(二)、严重病例1、严重循环充血：心律快，肝大，端坐呼吸，湿罗音，水肿加重，胸水、腹水2、高血压脑病：血压急剧升高，剧烈头痛，恶心、呕吐，一过性视力下降，惊厥、昏迷。3、急性肾功能衰竭：少尿、无尿、BUN升高、肌酐升高、酸中毒、电解质紊乱等(三)急性肾功能衰竭定义：是由多种原因引起的特殊综合征，主要表现为肾脏生理功能急剧下降，甚至丧失，导致体内代谢产物堆积，血尿素氮及肌酐↑,并引起水电解质紊乱及急性尿毒症症状。1、少尿期：少尿、无尿，电解质紊乱，酸中毒氮质血症。一般3~5天。2、多尿期：尿量增多，可引起脱水和电解质紊乱。3、恢复期：肾功能逐渐恢复，血尿素氮、肌酐逐渐恢复三、诊断检查1、尿：尿蛋白+~+++，RBC、管型（透明、颗粒、红细胞管型），少量WBC2、ESR↑，Hb↓WBC稍高或正常3、肾功能：BUN↑,血肌酐正常4、血清学与免疫学检查：ASO↑,血清总补体及C3↓四、治疗原则本病为自限性疾病，主要为对症治疗，加强护理，纠正其异常病理生理改变，防止急性期合并症。1、休息：至肉眼血尿消失、水肿消退、血压下降。2、饮食：限盐、BUN高时限蛋白0.5g/kg/d。3、控制感染病灶、彻底消灭抗原。PG7~10天。或选择敏感抗生素。4、对症治疗：利尿：DHCT1~2mg/kg/d，速尿1~2mg/kg/d，降压：心痛定、巯甲丙脯酸）。5、严重病例特殊治疗。严重病例治疗循环充血和心衰：限制水钠、利尿、扩管、强心（西地兰）、高血压脑病：降压、止惊、脱水、给氧急性肾功能衰竭：少尿期：限制入量、利尿（多巴胺、酚妥拉明各10mg另入液体中静滴，同时使用速尿）维持水电解质平衡改善高血钾：用钙剂、葡萄糖胰岛素混合液）、控制氮质血症，Prn透析。多尿期：维持水电解质平衡恢复期：避免使用对肾脏有损害的药物如氨基糖甙类。维持水电解质平衡肾病综合征（肾病）(nephroticsyndrome,NS)概念：是由于肾小球疾病所致肾小球滤过膜通透性增高，从而大量血浆蛋白由尿中丢失而导致的一种临床症候群，临床具有四大特点：1、大量蛋白尿2、低蛋白血症3、高胆固醇血症4、全身性水肿小儿肾病有以下三种：原发性肾病：占小儿肾病综合症的90%。继发性肾病：继发于全身性疾病。先天性肾病：少见，预后极差。流行病学：发病率占泌尿系统住院病儿的20%，男多于女，任何年龄均可发病。原发性肾病综合症分型一、临床分型二、病理分型微小病变型占80%系膜增生性肾炎局灶节段性肾小球硬化膜性肾病膜增殖性肾炎三、根据激素疗效反应分型单纯性肾病肾炎性肾病三、根据激素疗效反应分型以强的松每日1.5~2.0mg.d治疗8周判断疗效1、激素敏感型（完全效应）：尿蛋白完全转阴。2、激素部分敏感型（部分效应）：尿蛋白减少至+~++。3、激素耐药型（无效应）：尿蛋白仍旧+++~++++。病因和发病机制：单纯性肾病：可能与细胞免疫功能紊乱有关。肾炎性肾病：肾炎性肾病患儿的肾病变中可发现免疫球蛋白和补体成分，提示与免疫病理损伤有关。肾小球受损，滤过膜通透性增加蛋白尿（大量）低蛋白血症肝合成蛋白质及脂肪增加渗透压降低血容量减少肾血流量减少肾释放出肾素血管收缩水肿静液压增加高脂血症腹水阴囊水肿小肠粘膜水肿腹泻厌食蛋白质吸收不良病理生理临床表现[单纯性肾病]：主要表现：三高一低（高度浮肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症）临床特点：1、全身高度浮肿，凹陷性，常伴多发性浆膜腔积液及尿少。2、随病情进展小儿可出现面色苍白，食纳下降，精神萎靡。3、无血尿及高血压。[肾炎性肾病]：发病年龄较大，多在7岁以上。主要表现：三高一低（高度浮肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症）临床特点：1、浮肿往往轻于单纯性肾病；2、常伴持续性或发作性肉眼血尿；3、常伴持续性或发作性高血压。标本项目单纯性肾病肾炎性肾病尿液尿蛋白+++~++++24h〉50~100mg/kg选择性蛋白尿++以上非选择性蛋白尿红细胞无或少量，离心尿〈10个/HP持续镜下血尿，离心尿〉10个/HP（两周内三次）三、诊断检查（两种肾病比较）血液血浆蛋白总蛋白及白蛋白明显下降，白蛋白〈30g/L血清蛋白电泳白蛋白及γ球蛋白下降，α2球蛋白明显升高。血脂胆固醇〉5.72mmol/L血沉增快血清补体正常总补体下降及C3降低肾功能正常或轻度一过性氮质血症轻重不等的肾功能损害，持续性氮质血症尿素氮〉10.7mmol/L单纯性肾病肾炎性肾病[并发症]一、感染：1、呼吸道感染：2、皮肤感染3、原发性腹膜炎4、泌尿系感染二、血液高凝状态和血栓形成：易栓塞部位：肾静脉三、电解质紊乱1、低钠血症2、低钙血压症3、低钾血症四、肾上腺皮质危象因长期大量使用激素，垂体肾上腺皮质轴受到外源性抑制，若突然中断用药，处于抑制状态的肾上腺皮质不能分泌足够的糖、盐皮质激素，而出现休克。如不及时治疗，易致死亡。救治：氢化可的松，补钠，扩容。[治疗]一、一般治疗（一）休息：除急性期严重水肿、高血压外，一般无需过严的限制活动。（二）饮食：除急性期水肿、高血压外，不宜长期限盐；保证供给正常需要的优质蛋白，以每天2g/kg为宜；低脂、高糖；注意补充维生素D、Ca剂、含K食物。（三）防治感染（四）利尿消肿二、特效治疗：（一）激素疗法：首选：泼尼松1、短程疗法：2~3个月2、中程疗法：6个月3、长疗程：9~12个月长程治疗：诱导阶段同中程治疗；隔日顿服4周后，每2~4周减量一次每次2.5~5mg，疗程可延长到9~12个月。中程治疗：泼尼松每日2mg/kg，最大量每日不超过60mg，分3~4次口服，4~8周尿蛋白转阴后再继续原剂量治疗2周，改为2mg/kg隔日清晨顿服。4周后每2~4周减量一次，每次5~10mg，总疗程6个月。难治性肾病的治疗冲击疗法：甲基强的松龙甲基强的松龙15~30mg/kg溶于10%葡葡糖250ml，每日或隔日一次，连用三次为一疗程，必要时1~2周可重复1~2个疗程。（二）免疫抑制剂治疗：适应症：难治性肾病，频反复、频复发。复发*：尿蛋白转阴，停用激素四周以上，尿蛋白又重新出现≥++。反复：如在激素治疗过程中出现上述变化为反复。频反复及频复发：半年内复发或反复≥2次，一年内≥3次。1、口服法：环磷酰胺2~3mg/kg.d,疗程8~12周，总量小于200~250mg/kg.2、冲击疗法：静脉点滴环磷酰胺8~12mg/kg.+生理盐水250ml，连用二日，停2周再用，2~3个月后改为每月1次，总量小于100~120mg/kg.三、其它：抗凝：潘生丁，肝素。中药：滋阴降火，活血化瘀，。泌尿系统疾病的护理[护理评估]1、病史：有无上呼吸道感染、皮肤感染、包茎，以往有无类似疾病。2、身心状况：（1）浮肿：（2）尿：量、性质、颜色、次数，伴随症状（3）血压：值、持续或短暂（4）有无循环充血表现（心悸、气短、不能平卧）（5）患儿及家长心态：3、辅助检查分析血常规、尿常规、血生化及免疫学检查结果。如急性肾小球肾炎：血尿+蛋白尿肾功能衰竭：血尿素氮、肌酐升高肾病综合征：低蛋白、高胆固醇、蛋白尿泌尿道感染：白细胞尿泌尿系统疾病常见的护理诊断–1、体液过多：与……有关–2、活动无耐力：与……有关3、有受伤的危险：–3、营养失调，低于机体需要量：与……有关4、有皮肤完整性受损的危险：与……有关5、有感染的危险：与……有关6、体温过高：与……有关7、排尿异常：与……有关8、焦虑：与……有关9、恐惧：与……有关10、自我形象紊乱：与……有关。–潜在并发症：•1、高血压脑病：与高血压引起脑血管痉挛及脑水肿有关。2、严重循环充血/心衰：与水钠严重潴留和血压升高有关。3、肾功能衰竭：与肾严重受损有关。4、电解质紊乱：与长期禁盐、应用利尿剂，钠、钾从尿中丢失有关。5、药物副作用：与长期使用激素和免疫抑制剂有关。6、心律失常：与电解质紊乱高血钾有关。护理措施一、休息：急性期凡高度浮肿、高血压、心衰均应绝对卧床休息，病情缓解后，可逐渐加大活动量，但应避免体育活动。二、饮食：凡高度浮肿、高血压、心衰应限制水、钠盐的摄入，根据病情给予无盐或低盐饮食，有氮质血症应限制蛋白质的摄入，肾功衰应给予低蛋白（0.5~1g/kg)、低盐、低钾、低磷饮食。给高维生素（D、Ca、k）,高热量饮食（但服用激素者应适当加以限制，以防止体重猛增或肝脏增大）。三、病情观察（1）一般情况生命体征测量体重（每日一次）、腹围记出入量：（特别是如何准确记录尿量），及时送检尿标本。血压的变化肾功能的情况（2）预防急性肾炎并发症的发生：心衰、高血压脑病及急性肾功能不全。（3）预防感染（4）如何减少药物的副作用：利尿剂、激素、免疫抑制剂。（5）饮食管理：蛋白质、钠、盐。（6）生活安排四、药疗护理1、应用降压药后应定时测血压，并观察有无副作用，如利血平用后可有鼻塞、面红、嗜睡，硝普钠应避光保存和使用，变色则不可使用，注意控制滴速，避免突然起床直立位；2、应用利尿剂应尽量避免利尿高峰在夜间而影响患儿休息，强利尿药（如速尿静脉注射后注意有无大量利尿，有无脱水、电解质紊乱。可补充含钾高食物。3、应用激素类，要严格遵医嘱发药，保证服药，防止补服或两次合服。防止晕厥、肌无力和骨质疏松而增加患儿摔伤和骨折的机会（注意减少环境内的障碍物、地面干燥），避免突然停药。观察副作用：柯兴氏综合征、高血压、消化性溃疡、骨质疏松等。注意年长患儿的自我形象紊乱的心理护理。4、免疫抑制剂：注意白细胞下降、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。用药期间要多饮水，定期查血象，疗程不超过12周以免引起性腺损害。注意保护性隔离；每日检查口腔粘膜、皮肤、大便的性状，有无溃疡或出血的现象。五、皮肤护