病史采集练习题

病史采集练习题1简要病史：女性，24岁，婚后半年。下腹痛伴阴道流血4小时于急诊就诊要求：你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。初步诊断（仅供参考）：流产一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问（1）停经史，早孕反应及出现时间（2）腹痛部位、程度、性质（阵发性、转移性、放射性）（3）阴道流血量、持续时间，与腹痛的关系，有无血块及宫腔内容排出（4）有无发热，阴道分泌物有无臭味（5）腹痛是否伴有晕厥2．诊疗经过（1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查（2）治疗情况（二）相关病史1．婚育史2．其他疾病史及药物过敏史二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）能围绕病情询问2简要病史：女性，30岁，发现左侧甲状腺肿物1个月于门诊就诊要求：你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。初步诊断（仅供参考）：甲状腺腺瘤一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问（1）肿物的大小、性质、部位、硬度和生长速度及其与吞咽的关系；有无红肿、疼痛（压痛或吞咽痛）（2）有无多饮、多食、畏热多汗、烦躁失眠；有无乏力、消瘦、月经失调、颈部淋巴结肿大；有无影响发音、呼吸障碍或吞咽困难（3）大小便、饮食、睡眠情况2．诊疗经过（1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查（2）治疗用药情况及其效果（二）相关病史1．既往有无颈部肿物或炎症史2．月经史；有无停经史，有无阴道不规则流血史3．有无药物过敏史二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）能围绕病情询问3简要病史：女性，26岁。下腹痛伴头晕、恶心3小时于急诊就诊。已停经约2个月，近期有不规则的阴道少量流血要求：你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。初步诊断（仅供参考）：异位妊娠一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：饮食不当、过度劳累、剧烈运动（2）腹痛性质：隐痛、胀痛、剧痛或撕裂样痛；有无放射痛、转移性痛或肛门坠胀感（3）有无呕吐、腹泻、腹胀、便秘、便血、尿血、尿频、尿急、尿痛；有无晕厥、发热2．诊疗经过（1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查（2）治疗情况（二）相关病史1．是否有药物过敏史2．与该病有关的个人史：如婚姻史（性生活情况）、生育史等3．腹部外伤手术史二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）能围绕病情询问4简要病史：女性，53岁，突发右上腹痛并迅速波及全腹5小时于急诊就诊要求：你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。初步诊断（仅供参考）：急性弥漫性腹膜炎，消化性溃疡穿孔一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：饮食（饥饿、饱食、暴饮暴食）、劳累（2）腹痛：起始部位及转移、扩散情况，腹痛性质（钝痛、刺痛、刀割样），有无放射痛（3）发病后体位：腹痛与呼吸、体位的关系（4）有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻（5）有无发热2．诊疗经过（1）是否到其他医院就诊？曾做何辅助检查（化验、X线、腹腔穿刺）（2）有关治疗措施及效果（二）相关病史1．有无药物过敏史2．与该病有关的其他病史：既往不规律上腹痛病史，有无类似发作，有无黑便、恶性肿瘤家族史，有无心肺疾病史二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）能围绕病情询问5简要病史：男孩，10岁。突发寒战、高热伴左膝关节肿痛3天于急诊就诊要求：你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。初步诊断（仅供参考）：左膝化脓性关节炎一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发热情况：热型，是否伴出汗（2）发病诱因：有无左膝外伤史（3）左膝关节肿胀、疼痛程度，是否伴局部皮温升高，有无红肿，与关节活动的关系（4）其他部位有无感染灶：如上呼吸道感染、口腔或全身性感染性疾病及其他关节情况2．诊疗经过（1）辅助检查情况（血常规、血培养，关节液性状、颜色，并做常规检查和细菌培养，左膝X线片）（2）治疗用药情况（二）相关病史1．有无结核病史（与关节结核相鉴别）2．有无风湿或类风湿病病史（与风湿或类风湿性关节炎相鉴别）3．有无药物过敏史二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）能围绕病情询问6简要病史：女性，56岁。咳嗽、痰中偶有血丝3个月于门诊就诊要求：你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。初步诊断（仅供参考）：支气管肺癌一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发热诱因：有无吸烟、劳累、受凉、上呼吸道感染（2）咳嗽的性质和程度（有无刺激性干咳），咳嗽发生的时间，咯血的量（3）有无呼吸困难、胸痛，有无发热、乏力、盗汗，有无其他部位的出血（4）饮食情况，进食种类，进食量，大小便及体重变化2．诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查（2）诊断情况（二）相关病史1．是否有药物过敏史、吸烟史、特殊药物应用史2．与该病有关的其他病史：有无慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核病、全身出血性疾病史，个人职业二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）能围绕病情询问，结合病情询问7简要病史：男性，50岁。进食红烧肉后右上腹疼痛伴恶心、呕吐2天于急诊就诊要求：你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。初步诊断（仅供参考）：急性胆囊炎一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问（1）右上腹疼痛是持续性还是阵发性？是否伴有右肩不适和疼痛（2）起病与暴饮暴食、高脂饮食、疲劳有无关系？是否多发生在夜间（3）恶心、呕吐的时间和特点？性状，是否含胆汁（4）是否伴有下腹痛、寒战、发热、黄疸？是否伴有心前区不适（5）饮食及大小便情况2．诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查（如B超，CT）（2）诊断和治疗情况（二）相关病史1．有无药物过敏史2．与该病有关的其他病史：过去有无类似发作史？有无胆囊结石、胃病、肝病、心脏病等二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问8简要病史：男性，65岁。进食固体食物后哽噎感2周于门诊就诊要求：你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。初步诊断（仅供参考）：贲门癌一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：居住地，精神紧张，食物过硬、过热，进食速度过快（2）吞咽困难情况，与饮食的关系，进食种类（硬食、软食、流食）的不同表现，持续时间和缓解因素，有无呕吐、反酸、胃灼热、吞咽痛（3）有无胸闷、胸骨后痛、咳嗽、发热、心悸、出汗、多饮、多尿、头晕、乏力（4）有无黑便2．诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查（2）诊断与治疗情况（二）相关病史1．是否有药物过敏史2．与该病有关的其他病史：有无糖尿病、神经性厌食、贲门失弛缓症、胃肠疾病、反流性食管炎、腐蚀性食管炎病史二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问9简要病史：女性，60岁。间歇右上腹痛3周余，皮肤黄染5天于门诊就诊要求：你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。初步诊断（仅供参考）：胆总管结石一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无暴饮暴食，油腻饮食或过度劳累（2）腹痛性质、程度、部位，有无放射性痛，发展变化情况（3）黄疸发生与变化情况，有无皮肤瘙痒，尿及粪便颜色的变化（4）消化道症状：恶心、腹胀、纳差（5）体位、神志状况（6）有无发热、寒战，发热时间、热型2．诊疗经过（1）相关检查（血、尿常规，肝肾功能、凝血功能，B超，CT）（2）治疗措施及效果（二）相关病史1．与该病有关的其他病史：胆道系统结石病史、胆道蛔虫史、心血管病史、肝炎病史2．有无药物过敏史、饮酒史二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）结合病情询问10简要病史：女性，32岁。产后哺乳1个月，左侧乳房疼痛伴寒战、发热3天于急诊就诊要求：你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。初步诊断（仅供参考）：左侧急性乳腺炎一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病过程，乳房有无肿块，皮肤颜色、温度的变化，乳汁排出的通畅程度（2）是否有乳头凹陷、皲裂、外伤，是否有其他部位的感染，有无乳房受挤压史（3）发热与寒战的状况、同侧腋窝是否有包块伴疼痛（4）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化情况2．诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查（2）治疗用药情况？是否建议停止哺乳（二）相关病史1．是否有药物过敏史2．与该病有关的其他病史：如结核、肿瘤、乳腺其他炎症病史、乳腺癌家族史二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问11简要病史：女性，70岁。突发上腹痛5天，伴寒战、高热，皮肤黄染1天于急诊就诊要求：你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。初步诊断（仅供参考）：急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管结石一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：饮食（饥饿、饱食、暴饮暴食）、劳累、大量饮酒（2）腹痛性质、程度、部位，有无放射痛，发展变化情况（3）黄疸发生的时间与变化情况，尿及粪便颜色的变化（4）消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、纳差（5）体位、神志状况（6）发热时间、程度、规律，是否伴有头晕、心悸、呼吸急促等变化2．诊疗经过（1）相关检查：血常规、肝肾功能、血生化、B超（2）治疗措施（二）相关病史1．与该病有关的其他病史：胆道结石史、胆道蛔虫史、胰腺炎病史、心血管病史2．有无药物过敏史二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）结合病情询问12简要病史：女性，37岁。头部摔伤6小时，伴有短暂意识障碍，逆行性健忘于急诊就诊要求：你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。初步诊断（仅供参考）：脑震荡一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问（1）受伤过程及部位，伤后发生意识障碍的时间和持续时间（2）是否有头痛、恶心及呕吐、视力障碍等症状（3）是否伴有生命体征的改变，有无面色苍白、出冷汗（4）是否有四肢感觉运动障碍2．诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查（2）诊断与处理意见（二）相关病史1．是否有药物过敏史2．与该病有关的其他病史：有无癫痫、高血压病史，平时有无头痛、恶心及呕吐等症状二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问13简要病史：男性，35岁，右腹股沟区可复性包块7年于门诊就诊要求：你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。初步诊断（仅供参考）：右侧腹股沟疝一、问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问（1）肿块大小的变化，有无疼痛及压痛，是否随体位变化，腹压增加时是否有变化（2）能否降入阴囊，肿块膨出后可否还纳（3）是否伴有腹痛、腹胀、恶心、呕吐及停止排气、排便，是否伴有排尿困难（4）发病诱因（5）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化情况2．诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查（2）诊断与治疗情况及效果（有无嵌顿能否还纳）（二）相关病史1．是否有药物过敏史2．与该病有关的其他病史：有无便秘、长期吸烟、长期咳嗽、肝硬化腹水疾病史，个人职业二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问14简要病史：女性，67岁。皮肤、巩膜进行性黄染1个月，陶土色大便7天于门诊就诊要求：你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。初步诊断（仅供参考）：梗阻性