病毒性心肌炎案例分析

病案讨论（患者女13岁）•1.主诉：晕厥一次•2.现病史：患者5天前“感冒”，于当地医院就诊，行输液治疗（具体不详），自觉好出院。于2013年12月6中午无明显诱因出现头晕、恶心呕吐，随即晕倒，无口吐白沫、四肢抽搐，持续约2-3分钟，被家人唤醒，醒后意识清楚，伴出汗、头晕、头昏。•3.既往史：无特殊体格检查•体温：36.2脉搏：60次/分呼吸20次/分血压84/48mmhg一般情况欠佳，神清，检查合作。•全身浅表淋巴结未触及肿大，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张，肝颈静脉返流征阴性，胸廓无畸形，无异常隆起。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线与第五肋间交界处内侧0.5cm，波动范围直径约2cm，无负性心尖搏动。无心尖抬举样搏动，无震颤，无心包摩擦感。叩诊心界无扩大，心率60次/分，律不齐，无心音分裂，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝、肾无叩击痛，双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查•入院心电图示：1.心动过缓•2.三度房室传导阻滞初步诊断•晕厥原因待查鉴别诊断•1.病态窦房结综合征：患者可有反复头晕、心悸、乏力，活动后气促，呼吸困难等症状，伴或不伴有晕厥，心电图可以表现为多种心率失常，包括显著地窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞或快速型心律失常与缓慢型心律失常交替出现。行24小时动态心电图、食道调搏等检查可有助于明确诊断。鉴别诊断•2.短暂性脑缺血发作：可表现为眩晕、跌倒发作，一过性黑朦或者是晕厥等，可伴有面瘫、肢体感觉活动障碍、语言障碍，视力障碍等，多在1小时内缓解，不遗留神经功能缺损症状，好发于中老年人（50—70岁），男性多于女性，高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、高脂血症使其危险因素。患者有此症状，行头颅CT、MRI有助于明确检查。鉴别诊断•3.心源性晕厥：患者有风湿性心脏病，高血压性心脏病，扩心病等基础心脏病，心脏扩大，曾出现恶性心律失常，如室性心动过速、重度三度房室传导阻滞等，患者有此症状，行动态二合一、心脏彩超等检查可有助于明确诊断。鉴别诊断•4.直立性低血压：多发生于在体位突然改变时，主要是由卧位或者蹲位突然站立时发生晕厥，多见于长期站立于固定位置或者卧床者。患者有晕厥，但发病与体位变化无明显关系，故暂时不考虑本病。鉴别诊断•5.低血糖综合症：患者有头晕、乏力、饥饿感、恶心、出汗、神志恍惚、晕厥等，多见于长期禁食、营养不良者。患者有头晕，但是饮食尚可，发病与饥饿无明显关系，故暂不考虑本病.•2013年12月6日急诊血生化检查：•BNP565.76pg/ml↑(0---100pg/ml)•BNP400ng/L心衰可能性很大，其阳性预测值为90%•磷酸肌酸激酶MB同功酶质量23.37ng/ml↑(5.0ng/ml)•肌钙蛋白13.780ng/ml↑(0.06ng/ml)•患者曾经晕厥一次，一周内有上呼吸道感染病史，结合体检和辅助检查，目前诊断为病毒性心肌炎成立，该病可以引起房室传导阻滞，最多见的是三度房室传导阻滞，往往引起患者猝死，治疗的关键是植入起搏器。患者心肌酶较高，提示急性心肌损伤，BNP高，提示心衰，治疗上予以起搏器植入术，抗感染，营养心肌，改善心肌代谢，补钾等治疗。诊断：•重症病毒性心肌炎•三度房室传导阻滞诊断依据•患者5天前“感冒”•三度房室传导阻滞、阿斯综合症发作、乏力、胸闷、晕厥•血清心肌肌钙蛋白I、CK-MB明显升高治疗•卧床休息，进食富含维生素及蛋白质的食物•保护心肌和消除自由基的药物治疗•使用临时起搏器•黄芩、牛磺酸、辅酶Q•免疫调节及抗病毒治疗•肾上腺皮质激素治疗•控制心力衰竭•心律失常的治疗