病例汇报

病例汇报创伤三科高天茂左股骨粗隆间骨折2010年10月一.病例摘要患者男76岁，因左髋部外伤后疼痛、活动受限4小时入院。院前无昏迷、胸闷、心悸、腹痛等症状。入院后自感胸闷、心前区不适，予消心痛5mg含服不缓解，自行口服速效救心丸三粒，数分钟后出现大汗、意识模糊、小便失禁，血压75/45mmHg,导尿100ml，给予吸氧、升压、补液、抗炎、对症、支持等处理后血压趋于稳定。患者住院八天生命征平稳，SpO298%、Bp140/75mmHg、HR90次/分、R23次/分、体重约80kg，查体：双肺呼吸音清，心律齐、无杂音，瞳孔等大等园，余均正常。既往史：10年前神经性耳聋，双耳听力差。10年前患心肌梗死，平时偶有心前不适，口服速效救心丸可缓解。2年前患脑血栓，左上下肢偏瘫。诊断：1.左股骨粗隆间粉碎性骨折2.脑血栓后遗症3.冠心病，急性冠脉综合症4.神经性耳聋术前准备：经多次会诊后拟行股骨粗隆间骨折手术治疗。术前访视病人时发现，患者神志不清、烦躁，右手舞动，动作不配合。为排除患者新发脑部疾患，请神经内科会诊。经头MR等检查，诊断为亚急性脑梗塞，脑积水。遂停止手术，转入内科对症治疗。经内科营养、抗炎、活血、抗凝、对症支持等积极治疗，患者生命征稳定。经与家属和经治医生详细谈话后，决定次日于硬膜外加腰麻下行择期手术。手术：患者入室后欲行硬要联合麻醉，但因不配合而改用全麻。入室时，HP123/65mmHg,HR73次/分，SpO295%，R18次/分。以依托咪酯20mg，芬太尼0.2mg，卡肌宁50mg诱导插管。诱导后插管前，HP50/38mmHg,即使用肾上腺素稀释液静脉泵入，血压上升后插管。术中维持插管成功后，血压一度升高，给予七氟醚吸入，考虑到患者血流动力学变化突然，决定实行动脉有创监测，经肾上腺素、去甲肾上腺素调整，患者血压趋于正常且平稳，即开始手术。期间患者多次出现呼吸波切际，予以卡肌宁维持肌松。以七氟醚、芬太尼、卡肌宁，持续泵入肾上腺素及去甲肾上腺素维持。由于外界原因，麻醉出现波动，血压高低波动多次，均以肾上腺素和去甲肾上腺素升高血压，乌拉地尔降低血压，持续约20分钟，患者趋于稳定，顺利结束手术，术毕时查血气，各项指标基本接近正常。经观察、调整，送入ICU病房监护。术后：患者于术后第一天维持泵入去甲肾上腺素，SpO297%、Bp120/60mmHg、HR90次/分、R24次/分.于下午拔出气管导管。此时已改用多巴胺泵入，HR130次/分。后因血压持续偏低，改用多巴胺及多巴酚丁胺持续泵入，血压随药物量而波动，心率维持在120-140之间。后加用西地兰0.2mg静推，心率降至100次以下。出入量：术中复方氯化钠3000ml,羟乙基淀粉130/0.4g1500ml，悬浮红细胞2u，共4900ml.尿量600ml，失血1100ml，共1700ml.主要检查指标：慢支肺气肿，冠脉硬化，颅内多发病变，双侧额叶、左侧颞叶亚急性更塞，肺动脉瓣轻度狭窄，左室舒张功能减低，EF67%。化验检查除蛋白异常外其余均正常或接近正常。二.病例讨论术前：心脏症状药物治疗休克神志、多动MR亚急性脑梗术中：诱导低血压肾上腺素、去甲肾上腺素趋于正常术毕：ICU血压下降多巴胺心率加快三.思考一.术前谈话方式1.首先介绍自己2.介绍患者的病情及重要器官的功能状态3.介绍普遍的麻醉风险，并发症，意外等。并指出A.获得麻醉受益的同时，必须承担麻醉风险。B.并发症，意外等可能发生，但发生有一个机率问题。C.如发生相关的并发症、意外等，麻醉医师会作出及时，有效的救治。D.风险大小与患者的病情相关。年轻健康者风险很小，年老体衰者风险非常大。可引入ASA分级概念，用书面的分级与风险的数字材料，增加说服力。E.指出并存其他疾病时，系统的内科治疗可有效降低麻醉风险。建议系统治疗后再行麻醉手术。如不同意系统治疗，则风险增大。F.如麻醉方法或术中出现一些特殊情况时，会及时通知患者家属。征求他们的意见。4.交待必要的禁食水，用药等要求，晚上好好休息等。多巴胺的应用：