病理生理学第三章

79第三章水肿过多的液体在组织间隙或体腔中积聚的病理过程称为水肿(edema)。它是多种疾病的临床体征。由于水肿液来自血浆,一般情况下它与血浆的成份相近,因而水肿是等渗液的积聚,一般不伴有细胞水肿。至于低渗液体积聚时，由于水分转入细胞内引起的细胞水肿也称为细胞水合(cellularhydration),常见于水中毒等。此外,临床也把体腔内过多液体的积聚称为积水(hydrops)如心包积水、胸腔积水(胸水)、腹腔积水(腹水)、脑室积根据水肿波及的范围可把水肿分为全身性水肿(anasarca)和局部性水肿(localedema)。同时也可根据水肿的发生部位冠以器官或组织的名称来命名,如脑水肿、肺水肿、视神经乳头水肿、声门水肿、皮下水肿等。另外水肿也常按其原因来命名，如肾性水肿、肝性水肿、心性水肿、营养不第一节80正常人体组织液总量的相对恒定,有赖于体内外液体交换的平衡和血管内外液体交换的平衡这两大因素的调节。尽管每类水肿都有其各自的发生机理,但都可以归类到这两大因素的失衡中。即①全身水分进出平衡失调导致的细胞外液总量的增多以致液体在组织间隙或体腔中积聚。②血管内外液体交换失衡导致的组织液的生成多于回流从而使液体在组织间隙内积聚。此时细一、血管内外液体交换失衡导致组织液生血管内外液体交换受多种因素调控。在维持组织液生成与回流的平衡方面，平均实际滤过压和淋巴回流的正常等起着重要作用。①驱使血管内液向外滤出的力量是平均有效流体静压。在毛细血管，其平均血压为2.33kPa,组织间隙的流体静压为-0.87kPa,两者之差即为平均有效流体静压,约为3.2kPa。②促使液体回流至毛细血管内的力量是有效胶体渗透压。正常人血浆胶体渗透压为813.72kPa,组织间液的胶体渗透压为0.67kPa,两者之差即为有效胶体渗透压,约为3.05kPa。有效流体静压减去有效胶体渗透压的差值，是平均实际滤过压，约为0.15kPa。可见正常的组织液的生成略大于回流；③淋巴回流：有资料显示,当组织间隙的流体静压为-0.87kPa时,淋巴回流为0.1ml/100g组织h,当组织间隙流体静压增加至0kPa时则淋巴回流可增加10～50倍。此外,淋巴管壁的通透性较高,蛋白质等大分子物质易于通过。因此，淋巴回流不仅可以把略多生成的组织液送回循环系统内，而且也可以把毛细血管漏出的蛋白质、细胞代谢产物等回吸收入体循环内。以上因素之一的失常或两个以上因素同时或先后失常，都可以导致组织间液过多积聚而形1.毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高可导致有效流体静压增高,因而使平均实际滤过压增大,组织液生成增多。当后者超过淋巴回流的代偿能力时，便可引起水肿发生。82全身或局部的静脉压升高,是有效流体静压增高的主要原因。静脉压升高可逆向传递到微静脉和毛细血管静脉端，从而使后者的流体静压增高，有效流体静压便随之升高。充血性心力衰竭时静脉压增高是全身性水肿的重要原因之一。而肿瘤压迫静脉或血栓阻塞静脉腔也可导致毛细血管的流体静压增高,从而引起局部水肿。肝硬变可引起肝静脉回流受阻和门静脉高压，也可造成毛细血管流体静压增高,从而成为腹水形成的重要因素之一。动脉充血也可引起毛细血管流体静压增高,成为炎性水肿的因素之一。但仅有微动脉舒张一般不至引起明显水肿,因为此时常伴有血流加速,有利于组织液回收。2.血浆胶体渗透压降低由于晶体物质(电解质)能自由通过毛细血管壁,因此晶体渗透压对血管内外液体的交换影响不大。而在血管内外液体交换中,限制血浆液体由毛细血管向外滤过的主要力量是有效胶体渗透压,其中血浆胶体渗透压起重要作用。血浆胶体渗透压主要取决于血浆蛋白尤其是白蛋白的浓度。因为白蛋白比球83蛋白产生较大的渗透压,1g白蛋白可形成0.73kPa的胶体渗透压,而1g球蛋白则仅形成0.19kPa的胶体渗透压。当血浆白蛋白含量减少时，血浆胶体渗透压下降,导致有效胶体渗透压下降,从而使平均实际滤过压增大,组织液的生成增加。当超过淋巴代偿能力时即可导致水肿的发生。引起血浆白蛋白含量下降的原因常见于:①蛋白丢失过多,如肾病综合征时大量蛋白质从尿中丧失；蛋白质丢失性肠病时蛋白质大量从肠道丢失等。②蛋白质合成障碍,可见于肝硬变或严重营养不良时。③蛋白质分解代谢增加,见于慢性消耗性疾病,如慢性感染、恶性肿瘤等。此外血浆蛋白浓度下降也可以是相对的，如在多数全身水肿的发展中由于大量的钠、水滞留可使血浆被稀释，从而导致血浆蛋白浓度相对降低,在一定程度上也有利于组织液的生成多于回收。以上这些原因导致的水肿，因不涉及微血管壁通透3.微血管壁通透性增加正常毛细血管只容许微量血浆蛋白滤出,而微血管的其它部位84几乎完全不容许蛋白质透过,因而在毛细血管内外可形成很大的胶体渗透压梯度。当微血管壁通透性增高时,血浆蛋白从毛细血管和微静脉壁滤出,于是毛细血管静脉端和微静脉内的胶体渗透压下降,而组织间液的胶体渗透压上升,最终导致有效胶体渗透压明显下降,促使溶质及水分的滤出。此时，如果淋巴引流不足以将蛋白质等溶质及其水分输送回血液循环时,即可导致水肿的发生。常见于渗出性炎症时，如感染、烧伤、冻伤、化学伤以及是昆虫叮咬等。这些因素可直接损伤微血管壁或通过组胺、激肽类等炎性介质的作用而使微血管壁的通透性增高。此型水肿其水肿液中所含蛋白量较高，可达30g%～60g%4.淋巴回流受阻正常的淋巴回流不仅能把组织液及其所含蛋白质回收到血液循环,而且在组织液生成增多时,还能代偿回流,因而具有重要的抗水肿作用。但是在某些病理条件下，当淋巴干道被堵塞，使淋巴回流受阻或不能代偿地加强回流时,含蛋白质的水肿液就可在组织间隙中积聚,从而形成淋巴性水肿(lymphedema)。发生85这种水肿时,非蛋白的液体可由毛细血管回收,而蛋白质却可滞积,因此其含量可达30g/L～50g/L。常见的原因有,恶性肿瘤细胞侵入并堵塞淋巴管;乳腺癌根治术等摘除主要的淋巴管所致相应部位的水肿;丝虫病时,主要的淋巴管道被成虫阻塞时,可引起下肢和阴囊的慢性水肿等。二、肾脏钠水排出障碍导致体内钠水潴留由于体内精细的容量与渗透压调节以及排泄器官正常的结构与功能,人体水、钠的摄入量与排出量总是处于动态平衡中,从而使体液量保持相对恒定。其中,肾脏对钠、水的调节起重要作用。正常人体能摄入比较大量的钠(如0.34mol或20g食盐/d)而不致发生钠滞留和水肿。若排钠功能不足则通常摄钠量就足以造成钠水滞留。此外,在正常情况下肾小球的滤过功能与肾小管的重吸收功能是保持平衡的。平时经肾小球滤过的钠、水总量只有0.5%～1%左右排出体外,而99%～99.5%被肾小管重吸收。其中约有60%～70%由近曲小管主动重吸收,而远曲小管86和集合管对钠、水的重吸收则主要受激素调节。以上这些调节因素保证了球-管平衡。若肾小管重吸收钠、水的功能不能与肾小球的滤过率保持平衡时,如以下三种情况①肾小球滤过率下降而肾小管重吸收钠水正常;②肾小球滤过率正常而肾小管重吸收钠、水增加；③肾小球滤过率下降而肾小管重吸收钠、水增加。这三种情况都可引起球-管失平衡(图3-1),导致钠水滞留和细胞外液量增多。由于钠水能自由弥散或滤过毛细血管壁，故当钠水潴留引起血管内液增多时,必然引起组织间液也增多。增多的组织间液如不能及时移走，积聚到一定程度就出现水肿。若事先已有组织间液积聚,则钠水潴留将会加重水肿的程度。导致球-管失平衡从而引起钠水潴留的原因和机制如下:87图3-1球-管失衡基本形式示意图(一)管重吸收相应减少时,肾小球滤过钠水减少,即可导致钠水潴留。引起肾小球滤过率下降的原因有原发和继发两类。①原发性肾小球滤过率下降,见于广泛的肾小球病变。如急性肾小球肾炎时,炎性渗出物和内皮细胞的肿胀可导致肾小球滤过率明显下降；慢性肾小球肾炎肾单位严重破坏时,肾小球滤过面积明显减少等也会导致肾小球滤过率明显下降。②继发性肾小球滤过率下降,多半继发于有效循环血量减少时。如充血性心力衰竭和肾病综合征时，由于血管内液滤出过多，引起有效循环血量下降，使肾血流量减少。同时，88管紧张素系统的兴奋，又可使入球小动脉收缩，使肾血流量进一步减少，造成肾小球滤过率明显下降。这种使肾脏排出钠水减少的调节，本是以恢复血管内容量为目的，但这种血容量的“代偿性”增多却造成了病理性的钠水潴留，从而成为促使水肿发生的重要继发因素。(二)肾血流重分布正常时约有90%的肾血流通过靠近肾表面外2/3的皮质肾单位，后者约占肾单位总数的85%，这些肾单位的髓袢短，不进入髓质高渗区，对钠水重吸收功能相对较弱。而约占15%的近髓肾单位，由于其髓袢很长，深入髓质高渗区，对钠水重吸收功能较强。当有效循环血量减少时，可发生肾血流重新分布的现象。即通过皮质肾单位的血流明显减少，而较多的血流转入近髓肾单位。它直接的后果是使钠水重吸收增加，从而导致球-管失衡。至于引起血流重分布的机制可能与皮质肾单位血管发生强烈收缩有关。因为，肾皮质交感神经丰富，同时肾素含量也较高，因而形成89的血管紧张素Ⅱ也较多，易于引起小血管的收(三)循环血量减少时，近曲小管可以通过以下机制使钠水的重吸收增加，致使肾排水减少，成为某些1.肾小球滤过分数(filtrationfraction,FF)增加是肾内物理因素作用的结果。它可通过肾小管周围毛细血管内血浆胶体渗透压的增高和流体静压的进一步降低而使近曲小管对钠水重吸收增加。滤过分数＝肾小球滤过率/肾血浆流量。正常时约有20%的肾血浆流量经肾小球滤过。当充血性心力衰竭或肾病综合征时，肾血流量随有效循环血量的减少而下降。此时，由于出球小动脉收缩比入球小动脉收缩更为明显。则肾小球滤过率下降的程度小于肾血浆流量下降的程度，即肾小球滤过率相对增多(与正常时的比例相比)，故滤过分数增加，使得血浆中非胶体成分滤过量相对增多。因此，通过肾小球后，流入肾小管周围毛细血管内的血液中的血浆蛋白浓度也就相对90增高，其血浆胶体渗透压增高而流体静压则进一步下降。于是近曲小管重吸收钠水返流入血管内增加，从而导致钠水潴留。2.心房利钠因子分泌减少心房利钠因子(atrialnatriureticfactor,ANF)又称心房利钠多肽(atrialnatriureticpolypeptide,ANP)或心钠素等，是从心房组织分离纯化出的一种低分子多肽。正常时，循环血中可有低浓度的ANP存在。当血浆容量增加使心房的牵张感受器受到兴奋性刺激，或者提高心房压的血管收缩剂、高盐饮食等的应用时，均可使ANP从储存的颗粒中释放入血增多，从而发挥其显著的利钠、利尿作用。其作用的发挥主要是通过①抑制近曲小管对钠的主动重吸收；②循环ANP作用于肾上腺皮质球状带，抑制醛固酮的分泌等达到的。对其作用机制的研究表明，一些动物的动脉、肾、肾上腺皮质球状带等均有ANP特异受体。当循环ANP到达靶器官与受体结合后，可能是通过环磷酸鸟苷途径而发挥其利钠、利尿和扩血管的作用。因此，循环血容量的明显减少也可因ANP分泌减少，促使近曲小管对钠水重吸收增加，因91而也是导致钠水潴留发生的机制之一。(四)远曲小管、集合管重吸收钠水增加远曲小管、集合管重吸收钠水功能受激素水1.醛固酮分泌增多醛固酮具有促进远曲小管重吸收钠的作用，当其分泌增多时可引起钠水潴留。有效循环血量下降或其它原因使肾血流减少时，一方面肾血管灌注压下降，可刺激入球小动脉壁的牵张感受器，另一方面，肾小球滤过率降低使流经致密斑的钠量减少。这两方面均加。如充血性心力衰竭，肾病综合征以及肝硬变腹水等。另外肝功能严重损害时，肝对醛固酮的灭活减少，也可引起血浆中醛固酮浓度增加。另外需要提及的是醛固酮的增多与水肿形成的关系并不恒定。多数进行性钠水潴留的病人，其血浆浓度往往增高，而处于平稳状态的水肿病人，则其浓度可在正常范围内。此外，单独醛固酮增多不一定导致持久的钠水潴留。有实验92表明，连续每天使用醛固酮使细胞外液容量扩大时，开始时排钠减少，但几天后排钠回升到对照水平，出现所谓的“钠逃逸”或“醛固酮逃逸”现象。进一步研究表明，这与细胞外液容量扩大到一定程度后，刺激心房利钠因子分泌增加，使近曲肾小管重吸收