盆腔炎性疾病的诊治规范(2008草案)

盆腔炎性疾病的诊治规范中华医学会妇产科分会感染协作组2008年全国7所医院妇科住院患者急性盆腔炎诊治情况调查一、盆腔炎概念盆腔炎症性疾病（pelvicinflammatorydisease，PID）指女性上生殖道感染引起的一组疾病〔2006美国疾病预防控制中心（CDC）定义〕，主要包括子宫内膜炎（endometritis）、输卵管炎(salpingitis)、输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarianabscess,TOA）和盆腔腹膜炎(peritonitis)。通常，PID可局限于某一个部位，也可同时累及几个部位，其中最常见的是输卵管炎。PID多发生在性活跃期、有月经的妇女，而初潮前、绝经后或未婚者很少发生，如若发生盆腔炎也往往是邻近器官炎症的扩散。【病原学】PID病原体通常分为外源性病原体和内源性病原体，往往是两者同时合并存在。外源性病原体包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及支原体，支原体有人型支原体、生殖支原体及解脲支原体三种。内源性病原体则为来自原寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌。通常可以仅为需氧菌感染，也可以仅为厌氧菌感染，但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见。美国LandersDV的研究表明，PID中淋球菌和沙眼衣原体分别占53%和31%。我国天津一项纳入200例PID患者的研究显示，淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体和厌氧菌感染率分别占PID病原体的10%,26%,47.5%和3%。青岛一项325例PID患者的研究中病原体分布为解脲尿原体占41.20%、沙眼衣原体占15.60%、淋病奈瑟菌占11.10%，而混合感染为31.10%。广州地区女性下生殖道感染致病微生物状况调查,结果601例有阴道炎症状和体征的患者解脲脲原体为70％，沙眼衣原体感染占25.5%,而306例对照组患者感染率也分别为41.2％和7.2％。以上可见解脲脲原体、沙眼衣原体、淋病耐瑟菌等是女性下生殖道感染的主要致病微生物。【高危因素】一、性活动性活动，尤其是不良的性活动，与PID关系密切。1、研究认为性活动和盆腔炎有密切关系，除非是IUD及宫腔操作，此外原发感染的盆腔炎多是由性活动或性暴露引起的。2、精子的携菌作用应予考虑。研究认为在某些情况下，有泌尿系统炎症的男子的精子可以部分携带致病微生物，随性交后精子游动至宫腔而引起女性上生殖道感染。一般来说，如果女性下生殖道局部环境正常，这种可能性并不大，因为阴道局部是弱酸环境，可以抑制嗜碱性微生物的存存活，而宫颈本身是一碱性环境，可以使得嗜酸性微生物失活。因此，这种情况造成的感染多半也伴有女性下生殖道微环境的异常。3、有数据表明同性恋并不引起盆腔炎。但如果同性恋的性生活方式中有进入阴道的器具或其他，造成PID的情况也不是不可以发生的。4、感染和性交频度关系不大，但却和性伴数量直接相关，多性伴妇女PID的患病率是单一性伴者的5倍。5、一些PID病例当中可以发现呼吸道细菌，这可能跟口交有关。6、性卫生不良：经期性交、使用不洁的月经垫等，均可使病原体侵入而引起炎症。此外，不注意性卫生保健、阴道冲洗者盆腔炎的发生率高。二、年龄年轻者盆腔炎高于年长者。据美国资料，15～19岁妇女的PID发病率是25～29岁妇女的3倍；20～24岁妇女的PID发病率是25～29岁妇女的2倍；我国则以30岁左右为发病高峰。年轻者容易发生盆腔炎可能与频繁的性活动、性伴不稳定、宫颈柱状上皮生理性向外移位、宫颈粘液的机械防御功能较差有关。中国的一项研究发现，在中国大多数已婚妇女的STI应归咎于其丈夫，因其有可能参与性交易，并因此获得感染。该研究发现沙眼衣原体感染的女性，年龄主要集中在25～44岁，而因为在中国初次性交年龄统计均高于西方国家，所以中国国内出现的PIDSTI平均年龄为22岁，已经达到了国内合法结婚的年龄。三、宫内节育器等节育措施1、一般报道使用IUD者比不使用者危险高2～4倍，但也有高至15倍的。当然和避孕器的类型也有关，如带尾丝的避孕环更易引起盆腔炎，尾丝湿润的表面便是细菌上行活动的撑杆。而由IUD引起的感染常常是非淋病奈瑟菌的致病微生物。2、在放置IUD避孕最初3周内容易发生急性PID。没有证据说明IUD患者出现PID是需要摘除IUD，是否应用IUD增加PID复发尚不清楚，没有证据说明IUD类型与是否发生有关。3、放线菌是肠道内的正常菌群，如果在女性生殖系统内发现该菌属，无一例外的是IUD放置过程中带进。而且IUD留置时间越长，在宫颈涂片中发现放线菌的概率越高。一般是IUD放置后5年后有20%发现放线菌。4、口服避孕药与PID之间的关联不是很好理解，某些临床研究发现口服避孕药者中检出PID较少。推测这种保护性的结果可能是因为避孕药增强了孕激素介导的宫颈黏膜屏障和子宫内膜抑制，或者直接的甾体激素效应减少免疫相关的输卵管黏膜损伤。但是实际上这个可能只是降低了临床显性症状的出现率，而并不降低实际PID的发病率。5、避孕套的使用，无论是何种目的，为了避免感染或者是避孕，抑或是二者皆有。在性生活中经常使用避孕套的女性当中，STI的发病率以及PID的检出率，均要小于采用其他避孕方式或者不采用避孕方式的人群。四、既往PID史1、有过盆腔炎历史的再发病率是无这一历史者的20倍。2、20%～50%的PID患者可再次发作，与其认为这是“慢性”炎症的急性发作，不如认为是这一次再感染。3、容易再感染有可能是因为输卵管上皮已有损害，对病原体比较敏感以及局部防御机制障碍。4、性伴未予治疗是个重要感染因素。5、以往有淋病者再次发病也是比较常见的，有一种可能性是无症状的宫颈淋病奈瑟菌感染仍存在。6、所谓淋病感染后由于产生免疫力而使再感染危险性下降问题，实际上只有70%的淋病奈瑟菌性输卵管炎患者可产生抗体，而且是短时期的。五、性伴未予治疗携带淋病奈瑟菌或沙眼衣原体，或其他致病菌的男性伴是妇女感染和复发的重要来源，而80%的罹患盆腔炎的妇女的性伴是未予治疗的，他们没有症状并不表明没有诸如淋病奈瑟菌等感染。六、下生殖道感染下生殖道的性传播疾病，如淋病奈瑟菌性宫颈炎、衣原体性宫颈炎以及细菌性阴道病与PID的发生密切相关。1、某种淋病奈瑟菌的亚型是与PID相关的。更多的证据已经证明，沙眼衣原体这种专性的细胞内微生物是造成PID持续存在的原因，受沙眼衣原体感染的女性大约有10%可能会罹患PID。2、厌氧菌感染在PID患者中也是非常常见的，厌氧菌的一些酶产物可以使得细菌通过宫颈口的黏膜屏障。患有细菌性阴道病的患者有更高的PID发生率，但是两者之间的必然关联性目前还不得而知。3、人型支原体和解脲支原体也可以存在于上生殖道，但是是否是致病菌，目前还没有足够的证据。生殖器支原体可以造成宫颈炎和部分的子宫内膜炎，但是是否会造成PID尚需要验证。4、病毒和其他微生物是否参与PID的发生发展过程，仍需进一步研究。5、传统上认为HIV感染并发PID将会有更严重的症状，也更难治疗，但目前看来PID的治疗效果与是否感染HIV无关。七、医源性感染如刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、宫腔镜检查、人工流产等，由于手术所致生殖道粘膜损伤、出血、坏死，导致下生殖道内源性菌群的病原体上行感染。八、邻近器官炎症直接蔓延例如阑尾炎、腹膜炎等蔓延至盆腔，病原体以大肠埃希菌为主。【临床表现】PID患者的症状、体征因炎症轻重及炎症范围不同而有不同的表现。但几乎都有下腹痛的症状。一、症状可有下腹痛伴发热，若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲不振。、若有腹膜炎，则出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。若有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状；包块位于子宫前方可出现膀胱刺激症状，如排尿困难、尿频，若引起膀胱肌炎还可有尿痛等；包块位于子宫后方可有直肠刺激症状；若在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。若有输卵管炎的症状及体征并同时有右上腹疼痛者，应怀疑有肝周围炎。二、体征1、全身症状：呈急性病容，体温升高，心率增快，下腹可有肌紧张、压痛及反跳痛。2、妇科检查（1）将宫颈表面的分泌物拭净，若见脓性分泌物从宫颈口流出，说明宫颈管粘膜或宫腔有急性炎症（2）宫颈充血、水肿，宫颈举痛明显。宫颈举痛阳性不仅是腹腔内出血的一个特有体征，也是盆腔感染的一个非常重要的体征，约在一半以上的PID患者中有此体征，因此妇科医生应该关注这一体征。（3）宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，若为单纯输卵营炎，可触及增粗的输卵管，压痛明显；若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明显，不活动；宫旁结缔组织炎时，可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显；（4）若有盆腔脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有明显触痛、后穹窿可能饱满、有肿块或波动感，三合诊常能协助进一步了解盆腔情况。【常用的检查技术】一、比较有意义的实验室检查1、血常规在对全国7家医院的PID患者调查中发现，438例患者中有白细胞总数的检查结果，其中279例（63.7%）患者白细胞总数高于正常；425例患者中有中性粒细胞占白细胞百分数的检查结果，其中239例（68.9%）患者中性粒细胞所占百分数高于正常。2、C反应蛋白、血沉这两项检查常在感染的状态下升高，特别是急性感染时。3、阴道清洁度在盆腔炎时，多伴有分泌物中白细胞的大量增多，很难想象没有炎症细胞聚集的感染状态。因此，如果一个下腹痛的女性患者，如果没有阴道分泌物清洁度的异常，几乎可以排除PID的诊断。表、阴道分泌物清洁度分级清洁度杆菌球菌上皮细胞白细胞临床意义I++++-++++0～5个/HP正常II++-++5～15个/HP大致正常III-++-15～30个/HP提示有炎症IV-++++-＞30个/HP多见于严重的阴道炎4、宫颈分泌物检查（取样可为阴道、宫颈管分泌物，或尿道分泌物，或腹腔液（经后穹窿、腹壁，或经腹腔镜获得））（1）标本采集插入窥器，暴露阴道和宫颈，如果宫颈口外面的分泌物较多，先用灭菌拭子清除过多的分泌物。将女用拭子插入宫颈管1-2cm，稍用力转动，停留10-30s后取出。（2）直接涂片做直接薄层涂片，干燥后以美蓝或革兰染色。（3）临床意义宫颈分泌物涂片革兰染色镜检多形核白细胞数≥15个/HP，或油镜下可见每视野多形核白细胞＞10个提示有宫颈感染，为诊断黏液脓性宫颈炎的指标之一。凡在多形核白细胞内见到典型的革兰阴性双球菌者，则支持淋病奈瑟菌性宫颈炎的诊断。因为宫颈管淋菌检出率只有67%，所以涂片阴性并不能除外淋病存在，而阳性涂片是很有特异性的。革兰染色诊断宫颈淋病奈瑟菌感染与培养的符合率为50%～70%，确诊需做淋病奈瑟菌培养。沙眼衣原体的镜检可采用荧光素单克隆抗体染料，凡在荧光显微镜下观察到一片星状闪烁的荧光点即为阳性。目前临床多采用ELISA法。（4）病原体培养标本来源同上，应立即或在30s内将其接种于Thayer-Martin培养基上，置35℃温箱培养48h，以糖酵解进行细菌鉴定。新的相对快速的衣原体酶测定代替了传统的衣原体的检测方法，也可用哺乳动物细胞培养进行对沙眼衣原体抗原检测，此法系酶联免疫测定。敏感性平均为89.5%，有98.4%的特异性。（5）男性伴侣的检查这有助于女性盆腔炎的诊断。可取其男性伴之尿道分泌物作直接涂片染色或培养淋病双球菌，如果发现阳性，则是有力的佐证，特别在无症状或症状轻者。或者可以发现有较多的白细胞。如果对所有PID患者的男性伴给予治疗，不论他们有无尿道炎症状，则对减少复发显然是非常有意义的。二、超声波检查主要是B型或灰阶超声扫描、摄片，对于识别来自输卵管、卵巢及肠管粘连一起形成的包块或脓肿有85%的准确性。但轻度或中等度的盆腔炎很难在B型超声影像中显示出特征。经阴道的超声影像诊断是理想的措施，但是依赖操作者的经验和手法，并不作为常规检查，但是对于输卵管脓肿检出很有意义。新近出现的多普勒超声成像技术对检出输卵管充血有较高的敏感性，常提示输卵管炎的存在。B超显示盆腔积液并不意味着就是PID，许多时候（比如排卵前后等）妇女都会有少许的盆腔积液，单一超声波的结果并不能用来诊断PID。当然，如果有其他的PID症状，