益气活血解毒理气通络止痛方治疗缺血性心肌病的临床研究

附件2：立项类型指令（√）指导（）河北省中医药管理局科研计划项目申请书项目名称：益气活血解毒，理气通络止痛法治疗缺血性心肌病的临床研究申请人：王仁平所在单位：石家庄长城中西医结合心肌病研究所通讯地址：石家庄市东开发区黄河大道84号邮政编码：050035开户名：开户银行:帐号：联系电话：[phone]电子信箱：[e-mail]申请日期：2015-2-28河北省中医药管理局制填写说明一、请用A4纸打印，小四号仿宋体填写，一式5份。二、所有栏目均应如实填写，表达要严谨、明确，字迹清楚。外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩写词需注明全称。确无填写内容时请填“无”。各栏空格不够，均可加页。三、使用国家规范的简化汉字填写，数字用阿拉伯数字。四、封皮“立项类型”由申请人或申请单位填写，必须任选其一。五、“预期研究结果”一栏允许多项选择。六、课题研究周期一般设计为2年，最长不超过4年。七、《申请书》中不能有空白或缺项，若填报内容不完整或有缺失现象，则按弃权处理。一、基本情况项目情况项目名称益气活血通络止痛法治疗缺血性心肌病的临床研究项目经费说明匹配/自筹主题词缺血性心肌病，益气活血通络止痛，理论探索及临床研究主管部门石家庄市卫生局工作起止时间2013.03.01-2016.03.01预期研究结果新方法∨新方案□新药前期研究□新诊疗设备□论文∨著作□其他（请注明）课题组主要成员序号姓名身份证号码学位职称所在单位课题中分工签名1王仁平硕士主任医师石家庄长城中西医结合医院总负责人2黄瑞霞130802197711221043学士主治医师石家庄长城中西医结合医院病例观察资料整理3张建军学士主治医师石家庄长城中西医结合医院病例观察资料整理4王宁宁硕士主治医师石家庄长城中西医结合医院病例观察资料整理5苏萌学士主治医师石家庄长城中西医结合医院病例观察资料整理6张敏硕士主任医师石家庄长城中西医结合医院病例观察资料整理7闫杰亮学士医师石家庄长城中西医结合医院病例观察随访工作8赵洁学士医师石家庄长城中西医结合医院病例观察随访工作9梁博雅学士医师石家庄长城中西医结合医院病例观察随访工作10李敬宁学士主治医师石家庄长城中西医结合医院病例观察资料整理11张德蕴130802195302061211硕士主任医师硕导石家庄长城中西医结合医院中医理论中药指导承担单位序号单位名称通讯地址及邮政编码单位性质1石家庄长城中西医结合医院石家庄东开发区黄河大道84号（050035）民营医院研究摘要研究内容、方法及意义：缺血性心肌病属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段，是指由于冠状动脉粥样硬化引起长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和(或)舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。随着冠心病发病率的不断增加,缺血性心肌病对人类健康所造成的危害也日渐严重。目前临床上西医方面常用抗血小板、抗凝、降脂、稳定斑块、扩冠、抑制神经内分泌、PCI及冠脉搭桥等治疗，中医方面多给予理气活血化瘀、宣痹通脉化痰等方法治疗，但仍有一部分患者症状改善不明显。缺血性心肌病属于中医学的胸痹真心痛范畴，同时因出现充血性心力衰竭、心律失常，故亦属于中医的“水肿”、“喘证”“心悸”、“怔忡”、厥证”等范畴。我们在临床中采用“活血化瘀、理气止痛”法治疗冠心病心绞痛，并自拟协定处方“冠脉疏通饮”，采用“益气活血，解毒宁心”法治疗扩张型心肌病，并自拟协定处方“心肌活力饮”，均取得了良好的效果，因缺血性心肌病具有以上两种疾病的特点，所以受此启发，我们提出“益气活血解毒，理气通络止痛”法治疗缺血性心肌病的思路，并采用早晨服用“心肌活力饮”益气活血解毒，晚上服用“冠脉疏通饮”理气通络止痛，通过本项研究进一步探讨本病病因病机，以期寻求一种新的治疗思路。二、工作基础1、与本课题相关的研究工作及取得的成果、创造的经济效益。（须列明题目、发表论文出处、第几完成单位、研究内容的论点和创新点摘要等）（1）、在过去十余年中我们收治缺血性心肌病患者100余人，在大量临床实践工作中我们积累了丰富的临床经验，总结了心绞痛、扩张型心肌病病人的用药规律，并制定了活血化瘀、理气止痛的协定方“冠脉疏通饮”，益气活血、解毒宁心的协定方“心肌活力饮”，我们将两方分早晚各服半剂，应用多年，取得了很好的临床效果，并创造了良好的社会、经济效益。（2）我院心血管科是“国家十二五重点专科建设单位”，被誉为石家庄市十大名中医科”，心肌病科被省卫生厅确定为省重点中医专科；心血管科完成的“心肌活力饮治疗扩张型心肌病临床和实验研究”均获省级科技成果，经专家鉴定达国内领先水平，其中“心肌活力饮治疗扩张型心肌病的临床研究”还荣获了河北省中医药学会科学技术二等奖。完成“中药心肌活力饮对实验性大鼠心肌纤维化的影响”的研究成果，通过专家评审，荣获河北省中医药学会科学技术三等奖。同时完成有关心肌病及心肌活力饮十余篇论文。三、立项背景及意义1、国内相关领域的研究进展背景及意义缺血性心肌病是冠心病的一种特殊类型，是由于严重、长期的冠状动脉供血不足，使心肌组织发生营养障碍和萎缩，导致心肌纤维增生。其临床特点是心脏进行性扩张，易发生心律失常和心力衰竭，酷似扩张型心肌病。该种类型的冠心病预后差，对现有的多种治疗手段效果不佳。目前对于缺血性心肌病缺乏十分有效的治疗方法，现有的各种治疗办法尽管某种程度上能缓解缺血性心肌病的一些症状，但如何选择合理而又有效的治疗措施一直是令临床医师困扰的难题。缺血性心肌病的治疗效果在某种程度上取决于存活心肌的多少。在长期慢性或严重缺血的基础上，部分心肌细胞坏死，之后经修复形成纤维化瘢痕，这部分区域即使恢复血流，其功能也不能恢复，对它的治疗就不能实施血管重建，而必须将治疗重点放在对心功能的调整、对心律失常的控制和心肌再生上。但是，有时在坏死的纤维瘢痕组织之间，仍有大量的存活心肌，包括冬眠心肌、顿抑心肌、伤残心肌，这些心肌在恢复血流后，心功能可部分甚至全部恢复，在这种情况下，应采用多种手段评价存活心肌的数量，以决定血管重建的价值，选择适当的手段恢复血流或改善心肌细胞的功能。目前西医治疗缺血性心肌病应包括几个方面：1．血运重建：介入治疗、冠脉搭桥、血管再生；2．心肌再生：自体骨骼肌成肌细胞移植、于细胞移植；3．改善心功能：药物治疗、左室减容术、房室瓣成形或置换术、聚质网心室包绕术、心脏再同步化；4．心肌能量代谢改善；5．终末期的心脏移植。尽管探索很多方法来干预缺血性心肌病，但死亡率仍高达50%-84%，死亡原因主要是顽固性心衰，猝死或恶性心律失常。该病临床诊断并不困难，不易漏诊或误诊，关键是治疗效果。中医认为，胸痹、心痛，病位在心，病性为本虚标实，本虚为心气虚，心阳不足，阴血亏虚，标实为血瘀、痰浊、寒凝、气滞。主要病理为脉络不通。根据以上病理特点，中医治疗主要采取益气活血止痛，宣痹通阳，散寒化饮，理气活血化瘀，育阴活血，通脉止痛，化痰清热，宣痹通脉等方法。2、本研究的主要创新点或技术关键创新点：（1）病机创新：提出了缺血性心肌病的病机为心气亏虚、毒伤心络，心脉瘀阻、气机不畅。（2）治则突破：提出了益气活血解毒、理气通络止痛的治疗原则。（3）组方用药创新：在本病的病因、病机和治则方药的思路指导下，首次将活血化瘀通络与益气、理气、解毒药同时应用到治疗缺血性心肌病中。技术关键：（1）入选病例的筛选（2）患者治疗的依从性四、研究目标、设计方案1、拟解决的问题及研究目标（限60字以内）拟通过本研究验证出益气活血解毒、理气通络止痛法对缺血性心肌病的疗效更为确切，从理论到临床形成一套针对本病的新方案。2、研究思路（工作假说）现代医学认为缺血性心肌病（ICM）属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段，是指由冠状动脉粥样硬化引起长期心肌缺血，导致心肌弥漫性纤维化，产生与原发性扩张型心肌病类似的临床综合征。1995年WHO/ISFC对缺血性心肌病的定义为：表现为扩张型心肌病，伴收缩功能损害，是由于心肌长期缺血引起的，故其发病与冠心病有着密切联系。传统治疗以扩冠、抗凝、抗血小板、利尿、强心治疗为常法，临床中虽有一些疗效，但病情却反反复复，有进行性加重趋势，并未达到满意效果。且许多患者在大量抗血小板及抗凝、抗栓治疗在得到相应疗效同时出现等效的出血风险，因治疗方面局限性致使此类患者更易反复心肌梗死，加重心力衰竭，甚至危及生命，使患者的身心均造成严重伤害。缺血性心肌病属于中医学胸痹、心悸、喘证范畴，其病位在心，与肝脾肾关系密切，基本病机是本虚标实，疾病初期以气虚、阴虚为主，多为心脾肝肾亏虚，心脉失养而致不荣，标实主要是血瘀，导致血脉不通，表现为心胸疼痛，如刺如绞，中后期本虚多为气阴两虚、阴阳两虚，表现为胸闷胸痛、心悸气短、甚者喘咳，标实为瘀血、水饮或水瘀互结，且可化热，颈部青筋暴露、胁下痞块、下肢水肿、唇舌甲青紫、五心烦热，从而呈现标本俱病、虚实夹杂的病理特点，病情错综复杂、缠绵难愈。临床中多数以活血化瘀、回阳固脱为治疗常法，虽取得了一定的效果，但并未尽如人意。通过多年的临床经验总结，我们认为缺血性心肌病是冠脉血管和心肌同时存在病变，冠脉血管病变为脉络瘀阻，即冠状动脉多支严重狭窄或闭塞。冠脉严重狭窄或闭塞后，部分心肌缺血坏死，造成心肌细胞损伤，这部分心肌失去收缩功能，左心室壁收缩运动不协调，致左心室内血液不能有效地排空，残留血液增多，心室内压力负荷加重，室壁在收缩与舒张期所受到的应力增加，引起整个左心室（包括梗塞区和非梗塞区）扩张和心室结构形态变化，包括早期的梗塞区伸展和晚期的整体心室扩张，即心室重构。心室重构后引起心脏扩张，心力衰竭，心律失常。因心功能下降，患者出现一系列心气不足的表现，比如心悸气短，动则尤甚，神疲无力，畏风自汗，伴胸闷，心胸隐痛，面色苍白，少气懒言，语声低微。脉细微或结代。缺血性心肌病既有冠心病的特点，有关扩张型心肌病的特点，是冠心病的一个类型，又是一种继发心肌病。无论虚实，其临床表现均为心脉瘀阻、心气亏虚所致。针对这一假设我们在总结前人经验并查阅相关文献的基础上，秉承中医“整体观念、辩证论治”的原则，异病同治，归纳了“益气活血解毒、理气通络止痛”为缺血心肌病的治疗法则，冠脉疏通饮治疗冠脉病变，心肌活力饮治疗心肌病变，这两个临床协定方，临床上取得了较好的效果，为了验证这一新观点及方药的有效性故设立此项研究，拟进一步探讨本病的病因病机，优化组方，以期形成一套系统的理论和有效新制剂。3、研究方法3.1观察方法：对本病区收治的符合冠心病不稳定心绞痛合并高血压（采用指南为诊断标准）的60名患者，随机分组，单盲模式，分为治疗组（平肝通脉饮+规范西药治疗组），和对照组（传统血府逐瘀汤+规范西药治疗组），治疗4周后评估疗效。3.2观测指标：（1）心绞痛：随时记录心绞痛发作诱因，体力活动的大小，程度，疼痛次数、程度、持续时间，口服硝酸酯类数量及相关症状。（2）心电图：实验前，实验中及实验后各查1个，病人胸痛不适时随时查。以了解心电图ST-T改变。（3）化验指标：超敏C反应蛋白、心肌酶、肌钙蛋白I、血糖、血脂，了解治疗前后变化，以了解新方法治疗有无降脂、稳斑、抗炎作用。（4）辅助检查：24小时动态心电图、超声心动图以上检查均有专业技术人员进行检测，以保证检查准确及可靠性。旨在评估两种治疗方法治疗不稳定心绞痛合并高血压的疗效，并于治疗前后监测三大常规及肝肾功能对临床安全性进行评定。4、技术路线制作技术路线图临床科研设计病人治疗前检查符合纳入标准符合排除标准治疗组对照组排除随机分组冠脉疏通饮+心肌活力饮+常规西药治疗常规西药治疗收集临床观察资料收集临床观察资料治疗后检查比较分析观察结果资料不全或未按疗程用药者解释临床意义与疗效分析规范化报告文本5、设计方案（或中医基础理论研究的可行性分析）1、资料与方法1.1临床资料：选取本院2010年3月至2016年3月住院符合缺血性心肌病患者120名，随机分为两组。1.2诊断标准：（1）全部病例均符合2007年中华医学会心血管分会《不稳定心绞痛和非ST段抬高心