中国医疗保险制度的现状和发展中国医疗保险制度的现状

中国医疗保险制度的现状和发展中国医疗保险制度的现状和发展熊先军熊先军20092009年年22月月2主要内容主要内容•中国医疗保障制度进展中国医疗保障制度进展•当前存在的主要问题当前存在的主要问题•下一步发展下一步发展3一、进展一、进展1.1.经过近经过近1515年的改革探索、制度转换和逐年的改革探索、制度转换和逐渐发展，中国初步建立了符合市场经济体渐发展，中国初步建立了符合市场经济体制的、以覆盖城乡居民的基本医疗保险制制的、以覆盖城乡居民的基本医疗保险制度为主体的、多层次的医疗保障制度体系度为主体的、多层次的医疗保障制度体系4基基本本制制度度的的转转换换．2007．2003．1998．．1996．．1994．．．1978．．．1960．．．1953．．19501949计划经济时期建立公费医疗制度建立劳保医疗制度建立农村合作医疗制度“两江”试点市场经济时期56个城市扩大试点建立城镇职工基本医疗保险建立新型农村合作医疗建立城镇居民医疗保险5现现行行制制度度体体系系城乡医疗救助制度城乡医疗救助制度新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗制度城镇居城镇居民基本民基本医疗保医疗保险制度险制度城镇职城镇职工基本工基本医疗保医疗保险制度险制度公务公务员补员补助助大额医大额医疗补助疗补助企业补企业补充保险充保险商业医疗保险商业医疗保险托底层主体层补充层农村人口农村人口城镇人口城镇人口6一、进展一、进展1.1.2.2.基本医疗保险制度在全国城乡基本基本医疗保险制度在全国城乡基本建立，制度规定的覆盖人群范围涵建立，制度规定的覆盖人群范围涵盖了所有公民，不同从业状态、不盖了所有公民，不同从业状态、不同年龄状态的公民，不分性别、不同年龄状态的公民，不分性别、不分健康状况都有一个可以参加的基分健康状况都有一个可以参加的基本保险制度，有基本医疗保险的人本保险制度，有基本医疗保险的人群达到群达到1111亿人。亿人。7一、进展一、进展城职15%城居9%农合62%无14%根据根据20072007年统计人口年统计人口13.2113.21亿测算亿测算8城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险1.241.371.571.8200.511.522.52004年2005年2006年2007年2008年参保人数（亿人）线性(参保人数（亿人）)•政策覆盖范围：职工、灵活就业人员、进城务工人员、政策覆盖范围：职工、灵活就业人员、进城务工人员、退休人员退休人员•覆盖地区：所有城镇覆盖地区：所有城镇•参保人数：参保人数：22亿（亿（20082008年）年）9城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险年份年份已实施的已实施的地级市地级市((个个))参保人参保人数数((万万))受益人受益人数数((万人万人))收入收入支出支出((亿元亿元))20072007年年888840684068979738388.48.420082008年年3173171165011650111511151391396262•政策覆盖人群：儿童、学生、大学生、部分未从业困难人员政策覆盖人群：儿童、学生、大学生、部分未从业困难人员、非退休老人、非退休老人•已覆盖地区：已覆盖地区：317317个地级市个地级市•参保人数：参保人数：1.11.1亿亿10新型农村合作医疗新型农村合作医疗年度年度县（市、区）县（市、区）（个）（个）参合人数参合人数（亿人）（亿人）受益人次受益人次（亿）（亿）支出支出（亿元）（亿元）200520056786781.791.791.221.2261.7561.7520062006145114514.104.102.722.72155.81155.8120072007245124517.37.34.54.5346.6346.620082008272927298.158.155.85.8662662•政策覆盖范围：所有农村居民政策覆盖范围：所有农村居民•已实施地区：已实施地区：27292729个个县（市、区）县（市、区）•参保人数：参保人数：8.158.15亿亿11其他制度其他制度•20082008年上半年，城乡医疗救助人次年上半年，城乡医疗救助人次为为234.1234.1万人次，基金支出万人次，基金支出8.598.59亿元亿元人民币。此外，资助人民币。此外，资助24522452万人次参万人次参加新型农村合作医疗加新型农村合作医疗•20082008年上半年，商业医疗保险健康年上半年，商业医疗保险健康及人身意外险资金收入及人身意外险资金收入459459亿元人民亿元人民币，支付币，支付109109亿元人民币亿元人民币12二、现状二、现状1.1.2.2.3.3.覆盖城镇的医疗保险经办网络覆盖城镇的医疗保险经办网络–国家、省、地级市、县区经办机构基国家、省、地级市、县区经办机构基本建立本建立–统筹区域内基本建立与医药服务机构统筹区域内基本建立与医药服务机构、社区平台联网的计算机网络、社区平台联网的计算机网络–建立逐级上报的信息统计体系建立逐级上报的信息统计体系13二、现状二、现状1.1.2.2.3.3.4.4.初步形成医疗保险对医疗服务的管理制初步形成医疗保险对医疗服务的管理制度和机制度和机制–建立与参保人费用分担机制建立与参保人费用分担机制–制定参保人医药服务待遇的项目范围制定参保人医药服务待遇的项目范围–实行为参保人提供就诊和购药服务的机构定实行为参保人提供就诊和购药服务的机构定点管理制度点管理制度–各地因地制宜实行多形式的与定点服务机构各地因地制宜实行多形式的与定点服务机构的费用结算办法的费用结算办法14二、主要问题二、主要问题1.1.制度问题制度问题–城乡制度分割，以身份为标识的制度安排，使部分人群城乡制度分割，以身份为标识的制度安排，使部分人群参保出现空白，保险关系难以转移参保出现空白，保险关系难以转移–管理体制分立，增加管理成本和制度摩擦管理体制分立，增加管理成本和制度摩擦–统筹层次低，抗风险能力弱，地区间不平衡统筹层次低，抗风险能力弱，地区间不平衡–基本制度总体保障水平低，制度之间保障水平存在差距基本制度总体保障水平低，制度之间保障水平存在差距–制度实施缺乏法律强制保障制度实施缺乏法律强制保障15二、主要问题二、主要问题1.1.2.2.经办管理问题经办管理问题–经办管理在城市社区和农村乡村的“网底”不健全，管经办管理在城市社区和农村乡村的“网底”不健全，管理服务不到“家”理服务不到“家”–缺乏与参保人数增长挂钩的人员配备机制，小马拉大车缺乏与参保人数增长挂钩的人员配备机制，小马拉大车–缺乏稳定的经办管理运行经费保障机制，捉襟见肘缺乏稳定的经办管理运行经费保障机制，捉襟见肘–地区间计算机管理标准不统一，异地监管难度大地区间计算机管理标准不统一，异地监管难度大16二、主要问题二、主要问题1.1.2.2.3.3.医药服务管理问题医药服务管理问题–主要控制需方，对供方控制措施不多主要控制需方，对供方控制措施不多–医师管理及分配制度等计划经济的医疗卫生管理制度，使医医师管理及分配制度等计划经济的医疗卫生管理制度，使医疗保险结算方式的机制作用难以充分发挥甚至失灵疗保险结算方式的机制作用难以充分发挥甚至失灵–医疗保险在医疗服务管理和医药价格确定中应有地位不明，医疗保险在医疗服务管理和医药价格确定中应有地位不明，价格谈判代理人的作用无法发挥价格谈判代理人的作用无法发挥–疾病、药品、诊疗代码等医疗保险基本管理标准缺失，使医疾病、药品、诊疗代码等医疗保险基本管理标准缺失，使医疗保险医疗服务管理范围和标准的确定缺乏技术支撑疗保险医疗服务管理范围和标准的确定缺乏技术支撑17三、下一步发展三、下一步发展1.1.制度的发展制度的发展–消除制度建设的地区空白，并使各项制度的参保消除制度建设的地区空白，并使各项制度的参保人数最大化人数最大化–完善参保政策，使得各类人员在制度间、城乡间完善参保政策，使得各类人员在制度间、城乡间、地区间无障碍转换、地区间无障碍转换–逐步使城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医逐步使城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度融合为统一的城乡居民基本医疗保险制度疗制度融合为统一的城乡居民基本医疗保险制度–最终建立强制参加的、城乡统一的、保障项目可最终建立强制参加的、城乡统一的、保障项目可选择的基本医疗保险制度选择的基本医疗保险制度18三、下一步发展三、下一步发展1.1.2.2.政策的发展政策的发展–逐步提高城镇居民基本医疗保险和新型农村逐步提高城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的筹资标准，并逐步提高对住院和合作医疗的筹资标准，并逐步提高对住院和门诊大病的支付水平门诊大病的支付水平–逐步建立各项保险制度的门诊统筹项目逐步建立各项保险制度的门诊统筹项目–逐步提高各项保险制度的统筹层次逐步提高各项保险制度的统筹层次–完善政府对困难人群参加医疗保险的补助政完善政府对困难人群参加医疗保险的补助政策，提高困难人群对保险制度的可及性策，提高困难人群对保险制度的可及性19三、下一步发展三、下一步发展1.1.2.2.3.3.经办管理的发展经办管理的发展–整合城乡各种保障制度的行政、经办管理机构整合城乡各种保障制度的行政、经办管理机构–以社区和乡村为重点，建立基层经办网络以社区和乡村为重点，建立基层经办网络–完善经办机构人员和经费保障机制，建立与保障完善经办机构人员和经费保障机制，建立与保障人群和基金管理规模挂钩的人员和经费保障制度人群和基金管理规模挂钩的人员和经费保障制度，实现与医疗机构的直接结算和异地结算，实现与医疗机构的直接结算和异地结算–逐步建立标准统一、网络全国的计算机信息网络逐步建立标准统一、网络全国的计算机信息网络–逐步完善信息统计、监测、服务项目分析体系逐步完善信息统计、监测、服务项目分析体系20三、下一步发展三、下一步发展1.1.2.2.3.3.4.4.医疗服务管理的发展医疗服务管理的发展•完善医疗保险医疗服务范围和标准的管理办法，增加完善医疗保险医疗服务范围和标准的管理办法，增加范围和标准确定的科学性范围和标准确定的科学性•制定全国统一的医疗保险医药服务项目标准，建立医制定全国统一的医疗保险医药服务项目标准，建立医疗服务分析评价体系疗服务分析评价体系•逐步建立医疗保险与医药服务机构的价格谈判制度逐步建立医疗保险与医药服务机构的价格谈判制度•完善结算办法，建立激励医生主动控制费用和确保医完善结算办法，建立激励医生主动控制费用和确保医疗质量的结算体系疗质量的结算体系•以促进医疗服务机构合理竞争为重点，完善医疗保险以促进医疗服务机构合理竞争为重点，完善医疗保险定点管理办法定点管理办法•积极促进医疗卫生体制改革积极促进医疗卫生体制改革21谢谢大家谢谢大家