短暂性脑缺血发作的诊治进展

短暂性脑缺血发作的诊治进展医脉通2013-09-13分享中国卒中论坛暨2013北京大学脑血管病诊断和治疗进展学习班于2013年9月7日-9月8日在北京大学第三医院学术报告厅隆重召开。来自北京安贞医院神经内科毕齐教授介绍了短暂性脑缺血发作（TIA）定义的历史沿革，病例生理分型，诊断以及其与心脑血管疾病的关系。TIA概念历史演变TIA的概念经历了从时间定义演变为临床-组织学损害的定义的过程。1965美国第四届普林斯顿会议提出TIA的定义为“突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因”；这个定义应用于临床40多年，直到2002TIA工作组提出新的定义为“由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1h，且在影像学上无急性脑梗死的证据[DWI（+）=infarction]”。比较上述两个定义可以看出，2002年新的TIA定义出现了影像学诊断的标准（要求无梗死出现），同时时间从原来的24小时缩短为1小时。正是由于影像学技术的不断发展，TIA的定义也随之更新。2009ASA的TIA指南再次更新了TIA的定义为：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的、不伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍。在最新版的TIA定义中，增加了两个方面的新内容，即取消了时间概念；在发病部位方面增加脊髓的病变。然而，基于脊髓的TIA定义并未得到中国专家的认可。中国专家制定的有关TIA定义也推荐采用2009年ASA颁布的组织学新概念，但鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，推荐采用以下定义：脑或视网膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暂神经功能障碍。对比新旧TIA定义（表1）有很多不同的地方，然而其最根本的区别在于新版TIA定义强调一过性缺血性症状可引起持续脑损害。正是基于此，我们鼓励采用影像学检查的方法来看是否存在脑实质的损害，探索其发生的机制，也促使我们把TIA作为急重症来进行快速的治疗。同时也更准确反映了脑缺血损害的过程。天坛医院王拥军教授进行的中国国家卒中登记研究（n=11384）2007-2008年前瞻性住院队列数据显示，我国TIA占缺血性脑血管病的9%，小卒中占29%，其中TIA所占比例低于瑞士洛桑卒中登记（ASTRAL，n=2210）2003-2008年数据显示的26%，小卒中比例接近，但大卒中的发生要远远高于国外；表明我国缺血性脑血管病患者病情较国外的要重。有一篇文章是这样描述TIA与脑卒中的区别，文中写到“TIA是可以听到的疾病，而不是看到的疾病（TIAmaybecharacterizedas‘heard’butnot‘seen’）”。因为TIA患者到医院时已经是发作后了，医生只能听患者叙述发作的过程。文中还指出，TIA及时处理，基本检查是CT、超声和心电图，做好二级预防，可能发生脑卒中。并且，尤其要注意有无颈动脉狭窄和房颤。TIA分型及诊断严格来说，TIA是一个综合征而不是单独的疾病，TIA因病因不同，其处理不同，预后也不同。应重视TIA病因和发病机制的诊断。目前广泛认可的最主要的两个机制是：血流动力学型和微栓塞型（心源性栓塞和动脉-动脉栓塞）。两者主要鉴别点见表2，临床最多见的类型还是血流动力学型TIA发作。其他还包括梗死型、血管痉挛学说（无资料支持）。临床上如何掌握TIA的诊断？需要注意以下六个方面：（1）突然起病：卒中样起病；（2）脑或视网膜的局灶性缺血性症状：不能只理解为脑缺血，还包括视网膜缺血；（3）持续时间短暂：大多数病例发作时间没有那么长（24h），颈动脉系统TIA平均为14min，椎基底动脉系统TIA平均为8min，多在1h内缓解；（4）恢复完全：不留任何后遗症，缓解后无任何症状和体征；（5）反复发作：并非绝对的诊断依据，但是其主要特点之一；（6）DWI是超早期脑梗死的有效诊断技术，应尽可能作为TIA诊断的主要依据。不同的影像学检查影对脑缺血敏感性不一样，其排序由高到低为：PWI→DWI→ADC→Flair→T2→T1→CT。TIA与心脑血管病的关系心血管病，脑血管病，周围血管病患者在临床可能就诊于不同的科室，但其具有共同的病理生理基础、发病基础和防治方法。因此，我们要建立一个大血管病的概念。血管病是全身性疾病，TIA是全身血管病（心、脑、周围血管和代谢综合征）的早期信号。2003年，考虑到对所有缺血性脑血管病需要进行紧急诊断和治疗，Kidwell和Warach提出急性缺血性脑血管病综合征概念（acuteischemiccerebrovascularsyndrome，AICS），类似于急性冠脉综合征（ACS）的概念，包括脑梗死和TIA。TIA、脑梗死和AICS的关系，类似于心绞痛、心肌梗死和ACS。多项研究提示大多数卒中后患者存在潜在或合并冠心病风险（42-52%）。研究显示TIA或缺血性卒中人群合并心肌灌注不足的比例约为52%，大血管源性脑梗死人群合并隐匿性冠心病比例为50%，而脑血管疾病人群中冠心病患者比例为42%。因此，心脑血管疾病存在密不可分的关系。一项研究显示，290例TIA患者在发生10年后主要血管事件仍保持高发，Oxford社区卒中项目数据显示，TIA十年后卒中发生率为19%，心血管事件发生率为28%，心脑血管死亡是43%。因此，作为神经科医生，除了意识到TIA患者可能发生脑梗的风险，也要高度警惕其发生心血管事件的风险。因此，2007年，Stroke杂志指出“全血管性疾病危险因素评估”。2009年AHA/ASA建议TIA和缺血性卒中患者评估冠脉风险，预防CHD发生；2012年AHA/ADA声明指出，大血管动脉粥样硬化性缺血性卒中是CHD的等危症，应将卒中列入心血管风险预测工具。